Carmelo Erio Fiore
Istituto di Clinica Medica Generale e
Terapia Medica, Luigi Condorelli
Catania

Terapia dell' osteoporosi

È necessario ricordare che, mentre le attività di prevenzione (dieta, esercizio fisico, esposizione al sole) possono essere svolte dal paziente con una certa discrezionalità, ed essere in buona parte autogestite, la terapia farmacologia deve essere consigliata è monitorata sempre e solo dal medico, il quale sceglie caso per caso il farmaco più indicato per l'età e le condizioni cliniche del paziente. I suggerimenti che seguono hanno pertanto solo carattere informativo, e non possono in alcun caso essere interpretati come indicazione al trattamento nei singoli soggetti.
La seconda osservazione preliminare fa riferimento alle caratteristiche proprie della sindrome osteoporosi, che molto frequentemente non dà sintomi, sino al verificarsi delle fratture.
Poiché ogni terapia dell'osteoporosi deve essere condotta per anni (in alcuni casi per tutta la vita) le informazioni sugli effetti dai farmaci impiegati e le ragioni della scelta sono essenziali per motivare una buona condotta terapeutica.
Sostanze efficaci nella terapia dell'osteoporosi
Si possono suddividere in due grandi classi: inibitori del riassorbimento osseo e stimolatori della formazione di nuovo osso. I primi sono utilizzati più frequentemente perché rallentano la fase riassorbitiva nel ciclo di rimodellamento, lasciando invariata l'attività di formazione. Poiché quasi tutte le forme di osteoporosi primaria e secondaria sono caratterizzate da un incremento del riassorbimento a spese della formazione, il risultato finale della terapia con farmaci inibitori del riassorbimento sarà un incremento della densità minerale e della massa ossea.

Sono principalmente antiriassorbitivi:

ESTROGENI

Vengono prescritti come terapia sostitutiva nella postmenopausa sia da soli (Estrogen Replacement Therapy o ERT) che in associazione con progestinici (Hormone Replacement Therapy o HRT). Gli estrogeni sono efficaci nell'aumentare la massa ossea anche se assunti in età avanzata, ma si preferisce utilizzarli immediatamente dopo la menopausa perché risolvono i sintomi fastidiosi della postmenopausa e perché svolgono effetti benefici anche sull'apparato cardiovascolare. Le prove di efficacia sulla riduzione dell'incidenza di fratture osteoporotiche sono acquisite solo da studi retrospettettivi, e non da trials clinici controllati.
Alla terapia estrogenica si associa un incremento del rischio di trombosi venosa e di carcinoma endometriale (quest'ultimo minimizzato dall'impiego contestuale di progestinici). L'azione di stimolo sull'insorgenza di carcinoma mammario è incerta. Le indicazioni e le controindicazioni relative all'impiego degli estrogeni nelle donne in menopausa devono essere valutate dallo specialista ginecologo.

SERM

Costituiscono una nuova classe di farmaci agonisti/ antagonisti degli estrogeni. Il termine SERM è una sigla (dall'inglese Selective Estrogen Receptor Modulators) e sta ad indicare la selettività di azione di questi farmaci: essi svolgono un'azione simile a quella degli estrogeni (si comportano quindi da agonisti) su osso, fegato ed apparato cardiovascolare, mentre agiscono da antagonisti degli estrogeni su mammella e utero. In termini di sicurezza questo significa che i SERM incrementano la massa ossea e riducono il rischio di frattura senza stimolare utero e mammella, riducendo anzi (secondo i dati emersi dagli studi clinici controllati) l'incidenza di carcinoma mammario nelle pazienti trattate. Il rischio di trombosi venosa è risultato viceversa pari all'estrogeno. I risultati più rilevanti sono stati ottenuti con il Raloxifene, SERM di seconda generazione.

BISFOSFONATI

Sono sostanze che bloccano l'attività degli osteoclasti, le cellule responsabili del riassorbimento osseo. Numerosi bisfosfonati sono disponibili in Italia per il trattamento dell'osteoporosi. Questi farmaci possono essere assunti per os oppure per via intramuscolare. Alendronato (tra breve anche Risedronato) si somministrano per os, facendo attenzione a prendere la compressa al mattino a digiuno, con abbondante acqua per evitare l'insorgenza di effetti collaterali gastroenterici (in particolare irritazione dell'esofago).
Etidronato si assume per os, in terapia ciclica intervallato da calcio. Clodronato può essere somministrato sia per os che per via i.m.; quest'ultima via è preferibile perché garantisce l'assorbimento del farmaco (sempre ridotto per tutti i bisfosfonsti) e perché ha rilevato di possedere anche una efficacia analgesica.
I bisfosfonati in genere incrementano la massa ossea in misura notevole e rapidamente (i dati più consistenti sono quelli ottenuti con Alendronato), e riducono significativamente l'incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali. Durante la terapia con bisfosfonsti può essere utile associare calcio e vitamina D.

CALCITONINA

È un ormone prodotto dalle cellule C della tiroide, ad attività ipocalcemizzante ed antiriassorbitiva. Si somministra per via i.m. o per spray nasale. Il trattamento prolungato si associa spesso a perdita di efficacia. I dati sulla massa ossea e sulla riduzione del rischio di frattura non sono conclusivi. Gli effetti collaterali (nausea, arrossamento cutaneo) sono in genere di modesta entità e tendono a regredire spontaneamente. La Calcitonina possiede inoltre una rilevante azione analgesica che, pur non avendo nulla a che fare con le azioni ossee dell'ormone, si rivela utile nella patologia osteoarticolare.

VITAMINA D

Viene impiegata come tale, o sotto forma dei suoi metabolici attivi. L'azione principale è di favorire l'assorbimento intestinale del calcio, attività particolarmente utile nel paziente anziano. I trattamenti prolungati possono far incrementare la massa ossea, ma i dati sull'incidenza di fratture sono discordanti nelle varie casistiche. A causa del suo effetto calciurico, va usata con cautela nei soggetti predisposti alla calcolosi urinaria.
Sono stimolatori della formazione ossea

FLUORURI
Si somministrano per os come fluoruro di sodio slow release o di monofluorofosfato. Fanno aumentare la densità minerale, ma la loro efficacia sulla riduzione delle fratture è dubbia. Vanno associati al calcio, che deve essere preso separatamente per evitare la formazione di sali insolubili. 

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