Denosumab: una crescita lunga 10 anni

Filled Under: OSTEOPOROSI 2-2016

Year: 2016

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Un’insuperabile crescita della densità minerale ossea

Se, quando ho iniziato a interessarmi di osteoporosi con Silvano Adami, mi avessero detto che un potente antiriassorbitivo avrebbe prodotto un incremento della densità minerale ossea (BMD) a livello lombare del 21% e a livello del femore del 9%, non ci avrei creduto. Ebbene questi dati sorprendenti sono una realtà nelle pazienti che hanno proseguito la terapia con denosumab fino a 10 anni (Figura 1, Studio FREEDOM 1 
 ASBMR 2015). Pensate che più dell’80% di queste donne ha raggiunto un valore di T-score non osteoporotico (≥ 2,5) dopo 8 anni di trattamento2. OSTEOL’incremento della BMD con denosumab è superiore rispetto a quello assicurato dai bisfosfonati, come evidenziato in diversi studi3 4 5 6 (Figura 2). La maggiore efficacia potrebbe essere dovuta solo ad una superiore aderenza del paziente alla terapia. In realtà, di recente (ASBMR 2015) sono stati presentati i dati di confronto tra denosumab e acido zoledronico, che confermano la superiorità di denosumab 7.

In questo caso l’incremento non può essere ovviamente attribuito all’aderenza alla terapia, ma solo alla maggiore potenza del farmaco.

Riduzione del rischio fratturativo


L’effetto più importante nonché il vero obiettivo della terapia per l’osteoporosi è la riduzione del rischio fratturativo. I nuovi dati dello studio FREEDOM (10 anni) evidenziano come il trattamento con denosumab sia in grado di assicurare una bassa incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali mantenuta nel tempo8 .
Una così importante riduzione del rischio di fratture non vertebrali potrebbe essere giustificata dall’effetto “unico” di denosumab sull’osso corticale. Denosumab ha dimostrato di aumentare il volume corticale ed il contenuto minerale osseo a livello del femore, convertendo l’osso corticale trabecolarizzato in osso corticale più denso9.

In uno studio di confronto con alendronato, denosumab ha infatti evidenziato un significativo aumento della BMD a livello del terzo distale del radio, sede prevalentemente corticale (valutato tramite pQCT). Alendronato invece ha arrestato la perdita ma non ha assicurato alcun incremento densitometrico vs basale10. (Figura 3) L’incremento della densità minerale ossea ottenuto con denosumab rispetto ai bisfosfonati è significativamente superiore a livello di tutti i siti scheletrici. Nello studio di Miller presentato all’ASBMR 2015, è evidente una significativa superiorità, sia a livello corticale sia a livello trabecolare, vs acido zoledronico (Figura 4) 11.

OSTEOL’effetto anti-fratturativo è costante in tutte le tipologie di pazienti, indipendentemente da età, sesso, T-score al basale, precedente trattamento, funzionalità renale e pregressa frattura.

Osteoporosi maschile

Denosumab è efficace anche nell’osteoporosi maschile, con evidenze di incremento della densità minerale ossea in tutti i siti scheletrici, del tutto sovrapponibili all’osteoporosi post-menopausale. Anche nell’uomo, l’incremento significativo e continuo della BMD è indipendente dai livelli al basale di T-score e testosterone, dal rischio fratturativo a 10 anni e da precedenti fratture osteoporotiche 12.

Blocco ormonale adiuvante

Svariate evidenze hanno documentato che nelle donne con cancro alla mammella in terapia con inibitori dell’aromatasi (AI) e negli uomini con cancro alla prostata in terapia di deprivazione androgenica si è verificata un’accelerazione del processo di distruzione dell’osso che comporta un importante aumento del rischio fratturativo. Anche in questi pazienti denosumab si è dimostrato efficace; alla stessa dose utilizzata per l’osteoporosi (60 mg sottocute ogni sei mesi), assicura il 50% di riduzione del rischio di frattura nelle pazienti che hanno iniziato una terapia con AI, evidenziando un incremento densitometrico del tutto sovrapponibile ai pazienti trattati per tutti gli altri tipi di osteoporosi (Figura 5) 13.

figura-5-osteoporosi-2-2016Allo stesso modo, nell’uomo con cancro alla prostata riduce significativamente l’incidenza di nuove fratture vertebrali con un significativo e continuo incremento della densità minerale ossea 14.

Il dato è talmente eclatante da aver avuto una traduzione pratica nella nuova Nota 79 che suggerisce di iniziare la terapia con un farmaco antiriassorbitivo in concomitanza dell’inizio del trattamento di blocco ormonale e per tutta la sua durata.

Nessun altro farmaco antiriassorbitivo, anche a dosaggi ben superiori rispetto a quelli normalmente utilizzati nei pazienti osteoporotici, evidenzia risultati così solidi in questo setting di pazienti.

Osteoporosi cortisonica

Altrettanto interessanti sono i dati di confronto tra denosumab e i bisfosfonati orali nell’osteoporosi cortisonica. Nello studio di Mok si dimostra come pazienti in terapia con prednisolone (dose giornaliera tra i 2,5 e i 10 mg), precedentemente trattati con bisfosfonati orali e successivamente con denosumab, evidenziano un aumento densitometrico superiore rispetto a quelli che proseguono la terapia con i bisfosfonati (Figura 6) 15.

Nei pazienti con artrite reumatoide denosumab, inoltre, dimostra un effetto sia locale, nel ridurre il rischio di erosione, sia sistemico, con un significativo incremento della densità minerale ossea16 17.

Il rischio di fratture a 10 anni, calcolato con l’algoritmo FRAX, può essere ridotto del 50% utilizzando denosumab già nella paziente di 70 anni, senza fattori di rischio, senza precedenti fratture e con un T-score femorale di -2,5 (Figura 7) 18.

OSTEOIn conclusione, questi risultati evidenziano come denosumab sia una terapia innovativa ed efficace per tutti i tipi di osteoporosi.

Questo farmaco incrementa in modo significativo, continuo e costante la densità minerale dell’osso (diversamente dai bisfosfonati che circa dopo il terzo anno raggiungono un plateau) e riduce significativamente il rischio fratturativo a livello del femore e di tutti gli altri siti scheletrici. Inoltre, è ben tollerato e garantisce una maggiore preferenza e soddisfazione per il trattamento rispetto ai bisfononati orali, influenzando così positivamente la persistenza e l’aderenza alla terapia 19.

Bibliografia

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