Fratture da fragilità ossea

Filled Under: OSTEOPOROSI 4-2014

Year: 2014

Number: 4

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Introduzione

L’osteoporosi rappresenta un problema sanitario di così grande rilevanza che l’OMS lo reputa secondo solo alle patologie cardiovascolari. Vari studi hanno dimostrato che la disabilità legata alle fratture osteoporotiche incide sui pazienti, in termini di giorni di immobilizzazione a letto, più delle bronco-pneumopatie croniche ostruttive (BPCO), degli ictus cerebrali, degli infarti del miocardio e delle neoplasie mammarie. 1 Tuttavia, solo il 12% dei pazienti con frattura femorale (che hanno un maggior rischio di rifrattura sia al femore, sia in altri siti scheletrici) ricevono una terapia farmacologica antifratturativa e il divario tra spesa farmaceutica sostenuta per farmaci in grado di prevenire il rischio di frattura e farmaci attivi sulla prevenzione cardiovascolare resta elevatissimo (1-4% contro 30% della spesa farmaceutica nazionale). 2 I dati riportati dal gruppo di studio europeo EPOS, indicano che in Europa 1 donna su 3 oltre i 65 anni di età sarebbe portatrice di una deformità vertebrale, con un forte impatto negativo sulla qualità di vita (principalmente legato al dolore) e un aumento in termini di mortalità: il rischio di morte delle donne portatrici di una deformità vertebrale è infatti circa 10 volte superiore a quello di coloro che non hanno mai avuto una frattura. 3 Per quanto riguarda l’Italia, negli ultimi cinquant’anni la composizione della popolazione nazionale ha subito rapidi e profondi cambiamenti: una donna su cinque ed un uomo su sette hanno oggi più di 65 anni di età e gli ultra-ottantenni rappresentano il 4% della popolazione. Le proiezioni per i prossimi 30 anni prevedono inoltre un progressivo aumento della vita media con una percentuale di grandi anziani (over 80 anni) che costituiranno l’11% della popolazione. 4OSTEO (Figura 1).

In questa prospettiva le patologie croniche e degenerative incluse l’osteoporosi e le fratture da fragilità rappresentano una grande sfida per gli operatori sanitari e per chi si occupa di politica economica (Piscitelli et al. 2014).

Incidenza e conseguenze delle fratture da fragilità in Italia

Le deformità vertebrali (o fratture vertebrali) sono di gran lunga le più diffuse complicanze dell’osteoporosi e rappresentano l’inizio della “cascata fratturativa”: il 25% dei pazienti riporta infatti una seconda frattura vertebrale entro un anno, mentre il rischio di frattura femorale aumenta di 4 volte. 5 Solo una percentuale attorno al 20 – 30% delle fratture vertebrali dà origine a sintomatologie cliniche manifeste (fratture vertebrali cliniche) che nel 20% circa dei casi necessita di ospedalizzazione. 6  Secondo i dati di uno studio multicentrico italiano, nella popolazione over 45 si verificano circa 155.000 nuove deformità vertebrali (incluse quelle asintomatiche), di cui 15.936 esitano in ricovero ospedaliero (dati relativi all’anno 2006), (Tarantino et al. 2010). Per quanto riguarda le fratture femorali, nel 2008 affliggevano in Italia quasi 84.000 anziani, con un incremento che nei 5 anni precedenti è stato di circa 13.000 casi/anno, e oltre 100.000 ricoveri/anno (Piscitelli et al. 2010) (Tabella 1).

In Italia si verificano inoltre circa 48.000 casi/anno di fratture omerali, che rappresentano nei pazienti con età > 65 anni la terza sede più comune e che aumentano il rischio fratturativo femorale di 5 volte entro 1 anno e causano circa 10.000 ricoveri ospedalieri/anno. 7

E ancora, le fratture del radio distale (fratture di polso, di avambraccio o di Colles) sono quelle più comuni nelle donne tra 40 e 50 anni e negli uomini con meno di 70 anni e aumentano il rischio di frattura femorale o vertebrale e il rischio di rifrattura del polso di circa 2 volte.

Le nuove fratture di polso che si verificano in Italia ogni anno in donne di oltre i 65 anni sono stimate in circa 85.000. Di queste, circa 13.000 conducono al ricovero ospedaliero ed ad eventuale intervento chirurgico. Infine, le fratture osteoporotiche che si verificano in altre sedi (le cosiddette fratture minori) riguardano soprattutto il piede/caviglia o le costole. Anche queste fratture hanno dimostrato di duplicare il rischio di frattura in tutte le sedi. Le nuove fratture di piede/caviglia ogni anno in Italia sono circa 36.000 e causano 14.000 ricoveri (Tarantino et al. 2010). Inoltre, è stato stimato che nel periodo 2000-2008, l’osteoporosi ha provocato in media circa 18.000 casi d’invalidità permanente e 15.000 decessi l’anno. 
I dati epidemiologici dimostrano la necessità di specifici interventi di prevenzione primaria dell’osteoporosi per ridurre in particolare l’incidenza delle fratture femorali, le cui conseguenze hanno un considerevole impatto sugli anziani e sui loro familiari, in termini di riduzione dei livelli di salute, perdita di produttività e peggioramento della qualità di vita, oltre a gravare sul SSN in termini d’impiego di risorse economiche (Piscitelli et al. 2010).

Impatto socio-economico delle fratture da fragilità

Si stima che in Italia il 57% dei costi per il trattamento delle fratture sia dovuto all’assistenza ospedaliera, il 13% alle cure ambulatoriali e il 30% all’assistenza a lungo termine. La prevalenza dei costi ospedalieri è dovuta alla durata media dei ricoveri per fratture di origine osteoporotica che è la più lunga tra tutte le patologie, ad eccezione dei disturbi mentali. 8

Per avere una stima di massima di come siano distribuite le risorse economiche tra le diverse voci di spesa conseguenti a una frattura femorale è necessario calcolare sia i costi di degenza ospedaliera sia quelli di riabilitazione post-operatoria. Se da una parte si può fare riferimento ai dati ricavati dalle Schede di Dimissioni Ospedaliere (SDO), dall’altra, considerando che la mortalità acuta, entro il primo mese dalla frattura, risulta pari al 5%, si stima che il 13,5% (del restante 95% di pazienti fratturati) inizi immediatamente un programma di riabilitazione intensiva intra-ospedaliera della durata di 1 mese, con un costo medio per paziente pari a € 6.600 (Piscitelli et al. 2010), una quota pari al 18,2% viene direttamente collocata in lungodegenze (ad un costo stimato di € 9.920 a paziente). Infine, il rimanente 63,3% dei pazienti dimessi viene avviato alla riabilitazione domiciliare, che prevede un ciclo di tre mesi, per un costo di € 2.304 a paziente (Pistilli et al. 2010)  (Tabella 2).

I farmaci per l’osteoporosi inclusi nella nota AIFA 79 rappresentano il 9% della spesa sostenuta per tutti i farmaci sottoposti a Note AIFA, per un totale di 363 milioni di euro (12,5 dosi per 1.000 abitanti/die) mentre i costi diretti di degenza ospedaliera e di riabilitazione post-operatoria sostenuti per le fratture non femorali sono pari a 553 milioni di euro. Un intervento farmacologico che riduca del 30% il rischio di frattura nei 300.000 soggetti che ogni anno subiscono una frattura da fragilità (vertebre, omero, polso, gamba e piede) costerebbe 80 milioni di euro, facendo risparmiare sui costi indiretti, per una quota pari a 291 milioni di euro, (108 milioni di euro l’anno per pensioni d’invalidità e accompagnamento per gli stimati 18.000 pazienti disabili – i cosiddetti costi sociali – in aggiunta a 183 milioni calcolati applicando la stima del 20% dei costi diretti totali, come suggerito dall’IOF “International Osteoporosis Foundation, per il calcolo di tutti gli altri costi indiretti). Nella tabella 3 vengono riportati i dati di una simulazione che mette a confronto l’attuale situazione dei costi del trattamento farmacologico dei fratturati di femore in Italia con una qualsiasi terapia anti-fratturativa (Simulazione A) (Nota AIFA 79), applicando i dati della regione Toscana, i migliori in Italia, (solo il 13,1% dei fratturati di femore viene avviato a terapia) nell’ipotesi di una compliance del 40% ad un anno (il restante 60% viene considerato con compliance ottimale solo per 6 mesi) con il caso in cui si immagina che tutti gli anziani con frattura femorale siano avviati a trattamento anti-fratturativo (Nota AIFA 79) con una compliance del 100% (Simulazione B) (Piscitelli et al. 2010). Si evidenzia così che i costi della terapia si decuplicherebbero, rimanendo però marginali rispetto al costo complessivo degli eventi fratturativi.

L’utilità di un intervento terapeutico nell’osteoporosi dipende da 3 fattori: l’identificazione del paziente che ne può beneficiare, mediante la valutazione accurata del suo rischio di frattura, la disponibilità di un farmaco efficace nel ridurre l’incidenza di fratture e la probabilità che questo farmaco venga assunto per un lungo periodo, come necessario in una patologia cronica come l’osteoporosi. A questo proposito lo studio BLOCK 9 ha evidenziato che solamente il 32,3% di pazienti con frattura osteoporotica viene sottoposta a trattamento farmacologico successivamente alla dimissione e solamente il 34,2% di loro aderisce adeguatamente al trattamento con bisfosfonati, come richiederebbe la cura di una patologia cronica quale è l’osteoporosi. Data la forte relazione tra ridotta esposizione e scarsa aderenza al trattamento e incremento del rischio di rifrattura e decesso, i livelli di aderenza riscontrati nella pratica clinica risultano preoccupanti in termini sia di prevenzione della salute pubblica sia di sostenibilità economica del sistema, soprattutto in ragione degli elevati costi di cui questa patologia è causa.

Appropriatezza prescrittiva: dagli indicatori di consumo agli indicatori di percorso

Le conseguenze della scarsa adesione ai trattamenti a lungo termine sono rappresentate da scarsi outcome clinici e da un aumento dei costi per il sistema sanitario.

La valutazione economica della mancata adesione richiede l’identificazione dei costi degli interventi e degli outcome che ad essi si associano che non possono essere valutati in maniera accurata se si ricorre esclusivamente agli indicatori di utilizzazione delle risorse. È evidente, infatti, che la mancata adesione ai trattamenti ha un costo legato all’insorgenza degli effetti indesiderati che il regime terapeutico raccomandato tenta di minimizzare. Determina inoltre, un aumento del rischio clinico e, di conseguenza, della morbidità e della mortalità 10 (Figura 2). 11. Per fornire una stima accurata degli outcome sanitari possibili è sicuramente importante misurare la funzionalità e la validità dei sistemi sanitari e dei programmi utilizzando come end-point il ricorso ai servizi e l’efficacia degli interventi, ma lo è altrettanto non perdere di vista l’health care uptake, cioè la fruizione dell’assistenza. Utilizzare i farmaci in modo razionale significa migliorare l’adeguatezza delle prescrizioni ed aumentare il grado di adesione alle stesse. Qualsiasi monitoraggio sul consumo di medicinali non può prescindere dall’analisi dei profili di appropriatezza d’uso dei farmaci attraverso l’individuazione di indicatori idonei a sintetizzare sia le scelte prescrittive del medico, sia le modalità di utilizzazione della terapia da parte del paziente. Gli indicatori di appropriatezza si caratterizzano per un cambio di prospettiva rispetto ai più tradizionali indicatori di consumo. Per valutare la spesa sostenuta provvedono infatti, alla misurazione qualitativa della modalità d’uso dei farmaci e prendono come obiettivo di riferimento la modalità raccomandata. Tenderanno quindi a identificare le aree di sotto utilizzo, in cui esiste raccomandazione, ma non c’è stata prescrizione (per es. la ridotta continuità terapeutica nei trattamenti cronici) e, al contempo, le aree di sovrautilizzo delle terapie, in cui, al contrario, non esiste raccomandazione ma c’è prescrizione (l’uso di molecole inutilmente potenti, e costose, nei pazienti a ridotta severità di malattia). Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti permettono di calcolare un fabbisogno per la copertura dell’area terapeutica di riferimento e descrivono la situazione attuale e la situazione raccomandata. Con ciò esprimono, in misura immediata e quantificata, la distanza tra situazione attuale e situazione ideale e, quindi, la priorità d’intervento (OsMed 2014). A sostegno di questo nuovo approccio si sta gradualmente passando da un sistema che identifica come inappropriato un uso dei farmaci che induce un consumo in eccesso (o in difetto) rispetto al consumo medio, a un sistema che identifica come inappropriato un uso dei farmaci effettuato al di fuori delle raccomandazioni per cui ne è stata sperimentata l’efficacia o concessa la rimborsabilità.  Si considera appropriata una prescrizione farmacologica effettuata all’interno delle indicazioni cliniche del farmaco di cui è stata dimostrata l’efficacia a una determinata posologia e per una specifica durata del trattamento. Generalmente, l’appropriatezza è valutata mediante l’analisi della variabilità prescrittiva e/o all’aderenza della prescrizione a standard predefiniti ed è solitamente espressa in termini di volumi (DDD per 1.000 abitanti die) o di spesa (spesa pro-capite). Genericamente un intervento terapeutico è appropriato nel momento in cui risponde il più velocemente possibile, relativamente al contesto in cui si colloca, a criteri di efficacia, sicurezza ed efficienza.

Dall’analisi riportata su “L’uso dei farmaci in Italia” recentemente pubblicata emerge un margine di miglioramento dei profili di utilizzazione dei medicinali e di aderenza al trattamento in termini sia di rispetto delle indicazioni terapeutiche sia di rispetto delle modalità prescrittive. In una prospettiva economica, il miglioramento dei profili di utilizzazione determinerebbe una differente allocazione dello stesso volume di risorse ma con un conseguente miglioramento degli esiti clinici. Sono infatti, presenti aree di sovra spesa (in cui la spesa in eccesso non comporta un beneficio clinico aggiuntivo) e aree di sottospesa (in cui, viceversa, la spesa in difetto comporta un mancato beneficio clinico) (OsMed 2014) (Figura 3).

Rischio fratturativo
 e soglia di intervento terapeutico

L’osteoporosi è una condizione sistemica caratterizzata da una bassa densità ossea e da un deterioramento micro-architetturale del tessuto osseo che causa un aumento della fragilità ossea e, conseguentemente, del rischio di frattura. 12 In particolare l’OMS identifica il valore soglia di BMD con T-score ≤2,5 per la diagnosi di osteoporosi, che viene definita di grado severo se il paziente con T-score ≤ -2,5 presenta una o più fratture da fragilità pregresse. 13 Tuttavia, la valutazione della sola massa ossea può essere sì utile per la diagnosi di osteoporosi (soglia diagnostica), ma non può essere considerata valida anche come soglia terapeutica. Infatti, l’osteoporosi e le fratture da fragilità hanno una patogenesi multifattoriale e il rischio di frattura espresso dal solo dato densitometrico ignora tutti i fattori di rischio clinico che hanno un impatto variabile, anche solo in rapporto all’età del paziente ed al numero ed alla sede delle precedenti fratture. L’identificazione dei vari fattori di rischio risulta quindi fondamentale per la corretta valutazione dell’entità del rischio assoluto e per la scelta del trattamento farmacologico più appropriato. Alcuni fattori di rischio aumentano il rischio fratturativo mediante la riduzione della massa ossea, altri con meccanismi totalmente indipendenti dalla BMD. Quelli che presentano i livelli di evidenza più elevati sono: una precedente frattura da fragilità, una storia familiare di frattura, l’utilizzo di una terapia cortisonica, l’età e un basso BMI Tabella 4 - Fattori di rischio di fratture osteoporotiche(Tabella 4).

Le fratture vertebrali radiologiche determinano un aumento del rischio di frattura da fragilità in sedi extra-vertebrali di circa 2 volte, mentre la presenza di più di 2 deformità vertebrali aumenta di oltre 7 volte il rischio di fratture femorali (Figura 4).

La soglia d’intervento varia se vengono considerate solo le fratture del femore o tutte le fratture da osteoporosi. Per esempio, per donne con T-score femorale < -2,5, la soglia d’intervento potrebbe essere raggiunta a 65 anni per la prevenzione delle fratture del femore, ma a meno di 60 per la prevenzione di fratture di ogni tipo (Figura 5). L’osteoporosi post-menopausale senile va sempre distinta dalle forme secondarie di osteoporosi. Le principali condizioni potenzialmente in grado di provocare la comparsa di osteoporosi sono elencate in tabella 514 L’osteoporosi può essere inoltre conseguente all’uso di diversi farmaci. Tra questi, il più rilevante è rappresentato dall’uso di dosi medio-elevate di glucocorticoidi. Possono avere un ruolo anche gli immunosoppressori e la terapia cronica con eparina. Infine, un aumento dei marcatori di riassorbimento osseo oltre il range normale premenopausale si associa a un aumento di circa due volte il rischio di frattura. In pazienti selezionati l’uso combinato dei marcatori di riassorbimento osseo con la densità ossea e i fattori di rischio clinico può migliorare la valutazione del rischio di frattura. 15 L’effetto della maggior parte dei fattori, se considerati singolarmente, è moderato, mentre se sommati insieme, è sostanziale.

Le donne che presentano più fattori di rischio e bassa densità minerale ossea hanno un rischio di frattura particolarmente elevato. (Figura 6)  16 Risulta quindi evidente che, nonostante il dato densitometrico rimanga il migliore dato predittivo, nella valutazione del rischio di frattura del singolo soggetto si debbano includere anche altri specifici fattori di rischio che, in modo indipendente dalla BMD, condizionano la probabilità dell’evento fratturativo. Il primo tentativo in tal senso è rappresentato dal FRAX®, un algoritmo coperto da brevetto e approvato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che stima il rischio assoluto di frattura a 10 anni sulla base dell’analisi di diverse variabili in grado di condizionare in maniera indipendente il rischio di frattura. Le novità introdotte dal FRAX® trovano ulteriore sviluppo nel progetto DeFRA un algoritmo prodotto da un gruppo di studio italiano, a libero accesso, che fornisce una stima del rischio di frattura simile a quanto ottenuto con il FRAX ed implementato per quanto riguarda la gradualità del rischio di alcuni fattori e in cui dove, oltre a prendere in considerazione la BMD del femore, si tiene conto anche della BMD lombare e dell’ultrasonografia della falange. La novità introdotta dal DeFRA risiede nella valutazione del “peso” dei singoli fattori di rischio clinici, calcolato sulla base degli studi epidemiologici disponibili e delle metanalisi di vari studi clinici. L’obiettivo è quello di poter identificare sempre meglio i soggetti che devono sottoporsi a un trattamento farmacologico per l’osteoporosi in quanto realmente esposti a un rischio non accettabile. In questa maniera sarà possibile giungere a un uso più corretto e razionale delle risorse economiche destinate all’osteoporosi, anche e soprattutto grazie alla sensibile riduzione dell’incidenza di fratture.

Trattamento dell’osteoporosi


I criteri di appropriatezza del trattamento dell’osteoporosi, che deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura (SIOMMMS 2012) includono, oltre alla determinazione del rischio del paziente, l’impiego di farmaci che abbiano un meccanismo d’azione in grado di correggere il difetto fisiopatologico, una documentata efficacia sulla riduzione di un rischio clinico (es. sulle fratture) effetti positivi sulla qualità di vita e una buona compliance nel lungo periodo.

Meccanismo d’azione
 dei farmaci ad efficacia anti-fratturativa


I trattamenti in grado di ridurre il rischio di frattura osteoporotica possono essere classificati in base al loro meccanismo d’azione in 2 gruppi: quelli che agiscono principalmente attraverso l’inibizione del riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti, con conseguente riduzione nel turnover del tessuto osseo, e quelli che invece aumentano l’attività degli osteoblasti in modo da stimolare la formazione di nuovo tessuto osseo. Al primo gruppo appartengono i bisfofonati, denosumab e ranelato di stronzio, al secondo il teriparatide che ha un’azione anabolizzante sul tessuto osseo. In particolare, i bisfosfonati si legano alla componente minerale ossea e vengono internalizzati dagli osteoclasti inducendone l’apoptosi e, conseguentemente, la perdita della capacità di riassorbimento osseo, mentre denosumab blocca la maturazione dei precursori degli osteoclasti e ne promuove la loro apoptosi, legandosi alla citochina RANKL e prevenendo il legame al suo recettore RANK. Il meccanismo d’azione di teriparatide, un frammento ricombinante dell’ormone paratiroideo, è invece basato prevalentemente sulla capacità di stimolare il processo di formazione ossea aumentando l’attività degli osteoblasti e, in misura minore, inibendo il reclutamento degli osteoclasti.

Teriparatide: effetti sulla struttura ossea e benefici clinici


Il trattamento con teriparatide stimola la neoformazione di tessuto osseo sulla superficie trabecolare e corticale con conseguente aumento della BMD, miglioramento della microarchitettura e della forza a livello vertebrale. 17

Il farmaco aumenta il volume osseo trabecolare e il numero delle trabecole, riducendone il grado di separazione 18 (Figura 7). Gli effetti benefici di teriparatide a livello osseo si traducono in una riduzione del rischio di frattura, come evidenziato nella metanalisi di Murad 19 in cui sono stati inclusi 116 studi per un totale di 139.647 pazienti, (età media 64 anni, 86% donne, follow-up di 24 mesi)  condotta per valutare l’efficacia anti-fratturativa di 10 diversi trattamenti per l’osteoporosi. I risultati hanno mostrato che teriparatide riduce il rischio fratturativo a livello femorale, vertebrale e non vertebrale in modo più consistente rispetto agli altri trattamenti (odds ratio, 0,42, 0,30, and 0,50 rispettivamente per frattura di femore, vertebrale, e non vertebrale) e che la terapia anabolizzante risulta quella con la probabilità più elevata di essere la più efficace (probabilità pari al 42, 49 e 79% rispettivamente per frattura femorale, vertebrale e non vertebrale) (Figura 8). L’efficacia anti-fratturativa di teriparatide è stata dimostrata recentemente anche dallo studio DANCE (Direct Assessment of Nonvertebral Fractures in Community Experience), condotto negli Stati Uniti su una popolazione ad elevato rischio fratturativo e disegnato per valutare efficacia, tollerabilità e sicurezza del farmaco nel lungo termine. 20

I pazienti trattati per 24 mesi e in follow-up per i successivi 24 mesi hanno riportato una diminuzione significativa di incidenza di fratture non vertebrali, in tutti i periodi di tempo analizzati, rispetto ai primi 6 mesi di osservazione (p<0,05), senza variazioni nel profilo di sicurezza. Un trend simile a quello rilevato durante il trattamento con teriparatide (20 μg/die) è stato osservato anche durante il follow-up, suggerendo un’azione che prosegue dopo la sospensione della terapia (Figura 9).

Teriparatide: efficacia nell’osteoporosi
da glucocorticoidi


Il teriparatide oltre ad essere indicato per il trattamento dell’osteoporosi severa nelle donne in post-menopausa e negli uomini ad aumentato rischio di frattura, è efficace per il trattamento dell’osteoporosi indotta da una prolungata terapia con glucocorticoidi, come dimostrato dallo studio di confronto con alendronato condotto su 428 pazienti con osteoporosi indotta da glucorticoidi (età 22-89 anni) in terapia con prednisone o il suo equivalente a una dose ≥ 5 mg/die da almeno 3 mesi prima dello screening 21. I pazienti sono stati trattati con teriparatide 20 μg/die o alendronato 10 mg/die per 36 mesi e supplementazioni di calcio (1.000 mg/die) e vitamina D (800 UI/die). Teriparatide si è dimostrato più efficace di alendronato nell’aumentare la densità minerale ossea a livello vertebrale e femorale (Figura 10) e nel ridurre il rischio di fratture vertebrali radiografiche e cliniche. L’incidenza di fratture vertebrali radiografiche è stata infatti del 7,7% con alendronato e dell’1,7% con teriparatide, mentre le fratture vertebrali cliniche sono state osservate nel 2,4% dei pazienti trattati con alendronato e nello 0% di quelli che hanno ricevuto teriparatide. L’efficacia di teriparatide risulta superiore anche a risedronato, come evidenziato dallo studio di fase 3, randomizzato, multicentrico, in aperto, condotto su pazienti (uomini) con osteoporosi indotta da glucorticoidi (età media 56,3 anni) trattati per 18 mesi con teriparatide 20 μg/die o risedronato 35 mg/sett. I pazienti in terapia con teriparatide hanno riportato un aumento significativamente superiore della BMD a livello lombare e del collo femorale, con una riduzione significativamente superiore del rischio di fratture non vertebrali rispetto a quelli trattati con risedronato. (Figura 1122

Teriparatide:
efficacia antifratturativa
e qualità di vita

Lo studio EFOS, (the European Forsteo Observational Study) multicentrico, osservazionale, condotto in donne in postmenopausa con osteoporosi severa trattate per 18 mesi con teriparatide è stato disegnato per valutare l’impatto della terapia sulla qualità di vita e le ripercussioni sui livelli di salute di una frattura. Il lavoro ha dimostrato che il farmaco oltre all’azione antifratturativa, dimostrata dalla diminuzione di incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali durante il trattamento, ha efficacia sulle complicazioni ad esse associate che comprendono oltre al dolore, alcune disabilità funzionali che rendono spesso necessario l’allettamento (Figura 12) 23.

Il miglioramento ottenuto dai pazienti durante il trattamento con teriparatide è stato mantenuto nel tempo (follow-up di 18 mesi), con benefici sulle capacità motorie rimasti elevati anche dopo il passaggio ad altre terapie antifratturative.

La possibilità di riprendere le attività della vita quotidiane ha ripercussioni positive sulla qualità di vita. Infatti, i pazienti in terapia con teriparatide hanno riportato un sostanziale miglioramento soggettivo della percezione dello stato di salute, mantenutosi a livelli simili anche dopo la sospensione del trattamento anabolizzante.

È possibile che gli effetti benefici di teriparatide a livello osseo riducano il rischio di microfratture ossee, non diagnosticate ma gravate da dolore e disabilità. Il miglioramento delle capacità fisiche ha ripercussioni positive sull’umore e più in generale sulla qualità di vita. 24

Gestione integrata del pazienti con osteoporosi severa. Percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA)

Le evidenze dimostrano che un’alta percentuale di fratture secondarie può essere prevenuta attraverso una gestione corretta del paziente e della malattia e che una prima frattura in un soggetto ad alto rischio è sufficiente per richiedere una valutazione completa, includendo il controllo della BMD e del rischio di frattura e l’inizio del trattamento, se non controindicato, per la sottostante fragilità ossea. È stato inoltre dimostrato che un approccio integrato può migliorare il trattamento dell’osteoporosi post-frattura e che dopo l’intervento iniziale dell’ortopedico, la fragilità ossea sottostante e l’aumentato rischio di frattura possono essere gestiti in una fase successiva da altri operatori sanitari.

Fisioterapisti, infermieri specializzati, geriatri e medici di medicina generale possono migliorare gli outcome, favorendo non solo l’inizio della terapia, ma anche l’aderenza. Nella tutela assistenziale della persona con fratture osteoporotiche la strategia ideale di approccio è il lavoro in equipe, con l’attivazione di modalità di integrazione tra l’ospedale, le strutture specialistiche territoriali, i servizi distrettuali e la medicina primaria. Il sistema sarà tanto più efficace in termini di miglioramento della qualità della vita, quanto più gli ambiti saranno coordinati e comunicanti tra loro, con una reale sinergia fra medici, infermieri e tutte le altre figure professionali.

Un approccio di questo tipo può risultare costo-efficace, prevenendo i costi futuri per le successive fratture.25 L’osteoporosi severa richiede un approccio multispecialistico integrato e coordinato (Figura 13).

Se il ritardo tra l’insorgenza dei primi segni e sintomi della malattia e la diagnosi pregiudica l’outcome è anche vero che nel nostro Paese si riscontra sovente un’eccessiva burocratizzazione delle procedure terapeutiche e una scarsa sensibilizzazione rispetto al problema.

Per tali motivi per la cura dell’osteoporosi severa sono necessari Centri di Riferimento dedicati (bone clinic) ove operano medici dedicati (bone specialist) la cui attività sia basata sulle Linee Guida e sulle evidenze e dove possono rivolgersi ed essere presi in carico i pazienti con sospetta OP e quelli con diagnosi di OP e di OP severa già seguiti o valutati da MMG, Specialisti e Medici di strutture di I, II e III livello.

Dopo l’inquadramento clinico e terapeutico, da parte di diverse figure specialistiche il follow-up del paziente potrà essere condotto in collaborazione con il Medico di riferimento.

La sostenibilità, nell’ottica di chi effettua le scelte farmaco-economiche, prevede la coniugazione, ai più bassi livelli accettabili, tra costi, richiesta di salute e risorse finanziarie disponibili, secondo una visione dinamica che non configuri aspettative e diritti immodificabili. OSTEO(Figura 14)

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  25. Dimitriou R. et al. Int J Clin Rheumatol  2012; 7(1):109-124

Sommario

Immagini

Figura 1 - Composizione per età della popolazione italiana- andamento passato (1980-2006) e proiezioni future (2008-2050) (Elab. da dati Istat, 2007, 2008)

Figura 2 - Relazione tra aderenza al trattamento, rischio di ospedalizzazione e consumo di risorse sanitarie (Sokol et al. 2005)

Figura 3 - Variazione della spesa per farmaci per l’osteoporosi rispetto ad una variazione unitaria dell’appropriatezza prescrittiva (aree di sotto-utilizzo) (OSMed 2014)

Figura 4 - Deformità vertebrali prevalenti e nuove fratture degli arti, Studio EPOS (Ismail et al. 2001)

Figura 5 - Rischio di frattura di femore a 10 anni in base all’età e al T score (donne) (Kanis et al. 2002)

Figura 6 - Rischio relativo (RR) di frattura osteoporotica calcolato con la sola BMD o integrando la BMD con i fattori di rischio clinici indipendenti dalla massa ossea (CRFs pregressa frattura da fragilità, familiarità per frattura, fumo e BMI<20kg/m2)

Figura 7 - Immagini μCT del collo del femore in modelli animali (scimmie) trattati e non trattati con teriparatide

Figura 8 - Matanalisi di studi condotti con diverse terapie antifratturative vs placebo (n. pz = 139.647, 86% donne) (Murad et al. 2012)

Figura 9 - Incidenza di fratture non vertebrali durante il trattamento con teriparatide (24 mesi) e dopo sua sospensione (24 mesi) (Silverman et al. 2013)

Figura 10 - Trattamento dell’osteoporosi da glucocorticoidi confronto tra efficacia di teriparatide e alendronato (Saag et al. 2007)

Figura 11 - Trattamento dell’osteoporosi da glucocorticoidi- confronto tra efficacia di teriparatide e risendronato (Glüer et al. 2013)

Figura 12 - Impatto di teriparatide sulle limitazioni delle capacità motorie indotte dall’osteoporosi (Fahrleitner-Pammer et al. 2011)

Figura 13 - Itinerario assistenziale appropriato del paziente con OP severa sintomatica (Dimutriou et al. 2012)

Figura 14 - Percorso di cura dell’osteoporosi severa- inquadramento clinico e terapeutico da parte di figure specialistiche e follow-up condotto dal MMG (Dimutriou et al. 2012)



Tabelle

Tabella 1 - Numero di fratture femorali in Italia negli anni 2002, 2005 e 2008 (Piscitelli et al 2010)

Tabella 2 - Costi di riabilitazione, stimati sulla base degli studi italiani pubblicati su casistiche regionali, considerando un tasso di mortalità acuta entro il primo mese dalla frattura pari al 5% (Piscitelli et al 2010)

Tabella 3 - Stima dei costi del trattamento farmacologico post dimissioni dei fratturati di femore in Italia con una qualsiasi terapia anti-fratturativa (Piscitelli et al. 2010)

Tabella 4 - Fattori di rischio di fratture osteoporotiche (SIOMMMS 2102)

Tabella 5 - Condizioni cliniche che possono provocare osteoporosi

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