Gastroprotettori e rischio di frattura

Filled Under: ATTI - XVI CONGRESSO NAZIONALE SIOMMMS 2016

Year: 2016

Number: 3/4

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Gastroprotettori e rischio di frattura

I farmaci inibitori della pompa protonica (PPI) sono stati introdotti nel 1989 nel trattamento delle patologie gastro-intestinali. Nella pratica clinica i PPI sono tra i farmaci più prescritti al mondo e sebbene siano generalmente ben tollerati dalla maggioranza dei pazienti, tuttavia, sulla scorta dei dati di letteratura, è cresciuta la preoccupazione sulla potenziale associazione tra il loro utilizzo ed un aumento del rischio di frattura. Nel 2010 relativamente a questo problema, la Food an Drug Administration (FDA) ha pubblicato un “alert” sulla sicurezza dei PPI, raccomandandone l’utilizzo ai pazienti nei quali l’ indicazione risulti appropriata, al minimo dosaggio efficace e per il minor tempo necessario, in attesa di ulteriori dati.

In base alle evidenze scientifiche i PPI, in maniera analoga al deficit di vitamina D, risultano essere dei fattori predittivi reversibili del rischio di frattura, indipendentemente dalla compliance e dalla persistenza dei pazienti alla terapia con bisfosfonati (BP). L’utilizzo dei PPI nella popolazione anziana osteoporotica potrebbe essere responsabile di oltre il 10% delle fratture incidenti, nonostante il trattamento concomitante con BP orali.

Il meccanismo biologico attraverso il quale i PPI aumentano il rischio di frattura non è ancora del tutto chiarito. Tra le varie ipotesi quella prevalente suggerisce che questi farmaci possano favorire la perdita minerale ossea riducendo l’assorbimento intestinale di calcio. I PPI sono potenti inibitori della secrezione acida gastrica che è ritenuta fattore indispensabile per l’assorbimento di calcio. In effetti il calcio carbonato, che rappresenta la maggior fonte di calcio assunto con la dieta, risulta insolubile ad elevati valori di pH. Tuttavia questo meccanismo non giustifica in maniera adeguata come una rapida soppressione dell’acidità gastrica possa indurre variazioni del bilancio calcico tali da indurre un aumento del rischio di frattura. Un altro meccanismo potrebbe essere rappresentato da un’alterazione del rimodellamento osseo attraverso l’inibizione della pompa H+/ATPasi degli osteoclasti da parte dei PPI. Nonostante non sia ancora definito il razionale fisiopatologico e nonostante l’eterogenità degli studi, è stata evidenziata un’associazione fra inibitori di pompa protonici e aumento del rischio di frattura.

In una recente metanalisi (Zhou 2016) sono stati valutati i più rilevanti studi osservazionali condotti a livello internazionale che includevano oltre 200.000 eventi fratturativi. In generale si è riscontrata una significativa associazione fra l’utilizzo di PPI e l’aumento generalizzato del rischio di frattura, a livello del femore (RR 1.26, 95% CI 1.16-1.36), della colonna (RR 1.58, 95% CI 1.38-1.82), e di ogni altro sito scheletrico (RR 1.33, 95% CI 1.15- 1.54). L’associazione tra PPI e rischio di frattura al femore è risultata essere anche indipendente dal tipo di studio, dalla sede geografica, dal sesso e dall’apporto di calcio. Dai dati di lavori precedenti appariva critico il periodo superiore a un anno di utilizzo dei PPI sull’effetto scheletrico. In questa analisi invece, per la prima volta, emerge che l’aumentato rischio di frattura, perlomeno a livello del femore, è indipendente dalla durata della terapia.

In passato l’analisi dell’interferenza dei PPI sull’effetto antifratturativo dei bisfosfonati aveva prodotto risultati contrastanti. Gli ultimi dati sembrano suggerire che l’interazione tra BP e PPI si associa globalmente ad un aumentato rischio di frattura, in particolare a livello della colonna vertebrale.
Questi risultati, confermano l’importanza di considerare il ruolo dei PPI nella valutazione in particolare, dei pazienti ad elevato rischio di frattura.

 

 

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