Il trattamento del dolore cronico muscolo-scheletrico. Ruolo dei miorilassanti.

Filled Under: OSTEOPOROSI 1-2016

Year: 2016

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Introduzione

Che la lotta contro il dolore rappresenti uno dei capisaldi della professione medica è dimostrato dal fatto che già nel 400 a.c. con Ippocrate si fanno strada i concetti che il dolore deve essere dominato attraverso il gesto tecnico e che “Il medico e il malato devono, insieme, combattere contro la sofferenza”. Con la pubblicazione della Legge 38 del 15 Marzo 2010 lo Stato Italiano ha sancito il diritto di ogni paziente affetto da dolore cronico ad essere curato, 1 ponendosi di fatto all’avanguardia in Europa come prima nazione dotata di una legge specifica sul trattamento del dolore cronico. Sostenendo il diritto di ogni cittadino a non soffrire, la legge riconosce che il dolore, da solo, può costituire una malattia e disciplina l’esercizio di tale diritto, attraverso novità assistenziali che coinvolgono sia il personale sanitario che i pazienti. Dalla definizione di “malato” come, fra l’altro, “persona affetta da patologia dolorosa cronica da moderata a severa”, a quella di “terapia del dolore” come “l’insieme di interventi (…), rivolti a elaborare percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione ed il controllo del dolore”, appare chiaro lo sforzo del legislatore di contribuire a creare una nuova cultura di cura del dolore, mettendo concretamente a disposizione del medico tutti gli strumenti terapeutici disponibili in farmacopea, inclusi i farmaci oppiacei e non, tra i quali hanno un ruolo rilevante i miorilassanti. Ai sensi della legge, il personale sanitario ha adesso l’obbligo di monitorare il dolore dei pazienti, a prescindere dalla patologia per la quale vengono ricoverati o valutati. La rilevazione del dolore e la somministrazione di farmaci antalgici devono essere annotate sulla cartella clinica, con dosaggi e risultati di sollievo raggiunti (concetto di “Dolore come quinto segno vitale” insieme a pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea, frequenza respiratoria).

La grande innovazione rappresentata dalla legge 38 è stata riconosciuta a livello internazionale, tanto che la Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU) ha chiesto di adottare la legge italiana 38/2010 sulle cure palliative quale “model law” per la legislazione mondiale in materia.

La dimensione del problema. I dati dello studio “Pain Proposal. Improving the current and future management of chronic pain. A European consensus report”

Il dolore cronico rappresenta senza dubbio un problema di importanza sociale, innanzi tutto per la sua elevata prevalenza, ma anche in quanto influenza pesantemente la qualità di vita del paziente. Oltre all’impatto sociale, sono molto gravi anche le ripercussioni economiche: ogni anno in Italia vengono perse circa 200 milioni di giornate lavorative ed a livello europeo è stato calcolato che i costi complessivi del dolore cronico per i sistemi sanitari dei vari paesi sono pari a 300 miliardi di euro (circa il 2-3% del PIL per ogni stato). Questi dati sono tratti dal report pubblicato dalla European Pain Federation (EFIC) nel 2010, denominato “Pain Proposal” che ha coinvolto esperti provenienti da 15 paesi europei. 2 Dall’esame dei dati riportati si evince che il 19% dei cittadini europei è affetto da dolore cronico riportando un devastante impatto sulla qualità della vita. Di questi infatti, il 29% rischia di perdere il posto di lavoro, nel 27% dei casi i pazienti si sentono socialmente isolati a causa del dolore e il 62% è convinto che ci sia poca consapevolezza da parte del sistema sanitario riguardo a questo problema. Per quanto attiene diagnosi e terapia, i pazienti con dolore cronico si rivolgono al medico curante circa 2 volte al mese, il 25% si è rivolto al Pronto Soccorso ed il 22 % è stato ricoverato a causa del dolore, la latenza media tra insorgenza del dolore e diagnosi varia da 2,2 a 5 anni, nel 38% dei casi il dolore risulta non adeguatamente trattato. Nel 20% circa dei pazienti con dolore cronico addirittura non viene fatta la diagnosi (Fig. 1).

Le cause del dolore cronico sono prevalentemente di tipo muscolo-scheletrico (Fig. 2) ed in queste patologie (back pain, sindromi miofasciali, sindrome fibromialgica, ecc.) un ruolo predominante è svolto dalla contrattura muscolare.

Le strategie terapeutiche utilizzate per il trattamento del dolore cronico sono in prima istanza rappresentate dai farmaci, seguiti dalle terapie fisiche, l’agopuntura e la osteopatia (Fig. 3).

Nel complesso dallo studio europeo “Pain proposal” emerge un quadro abbastanza drammatico riguardante il dolore cronico, con milioni di persone interessate da questa patologia che sono in gran parte diagnosticate tardivamente, trattate in modo inadeguato e non soddisfatte delle risposte date loro dai sanitari. Sulla base di questi dati appare essenziale applicare più corretti protocolli di diagnosi e cura, anche alla luce della esperienza clinica maturata sul campo, delle linee guida internazionali e dei modelli di studio già disponibili, in ottemperanza alle nuove prescrizioni normative in materia contenute nella già citata Legge 38 del 2010, considerando anche che a questo punto il medico può essere chiamato a rispondere in sede legale ad eventuali inadempienze relative alla gestione dei pazienti con dolore cronico.

La Sindrome Fibromialgica come modello di studio del dolore cronico muscolo-scheletrico

Tra le patologie caratterizzate da dolore cronico muscolo-scheletrico la Sindrome Fibromialgica (FMS) è fra le più studiate e può essere pertanto considerata un importante modello fisiopatologico per la comprensione della patogenesi e delle modalità terapeutiche del dolore cronico.

Epidemiologia, definizione e diagnosi della FMS

In base al primo studio di popolazione italiano pubblicato nel 2006 la prevalenza della FMS nella popolazione generale del nostro paese è del 9,4% (pari a più di 5 milioni di individui affetti), mentre considerando solo il sesso femminile si arriva addirittura al 14,5%. 3 La FMS, caratterizzata da sofferenza muscolo-scheletrica diffusa e presenza di punti elettivi di dolorabilità (definiti tender points, da non confondere con i trigger points che sono l’elemento caratterizzante la sindrome miofasciale), presenta aspetti clinici multiformi ed è definita da una triade sintomatologica tipica: dolori muscolari diffusi, intensa astenia, insonnia (sonno non ristoratore). L’esordio può essere subdolo, progressivo, oppure improvviso (conseguente a trauma o altro fattore scatenante). Negli ultimi 20 anni sono stati utilizzati dai reumatologi di tutto il mondo i criteri diagnostici messi a punto nel 1990 dall’American College of Rheumatology (ACR) che stabiliscono che per la diagnosi di FMS deve essere presente da almeno 3 mesi dolore diffuso (cioè che interessa l’emisoma superiore e inferiore, destro e sinistro come anche lo scheletro assiale), associato a dolorabilità in almeno 11 dei 18 tender points. Tali criteri sono stati a più riprese contestati relativamente alla soggettività nella esecuzione della palpazione dei punti tender che, se non eseguita correttamente, porta a frequenti errori diagnostici, sia da parte del medico di medicina generale (MMG) che dello specialista. Per ovviare a questi inconvenienti lo stesso ACR ha pubblicato nel 2010 un nuovo set di criteri per la diagnosi di FMS, ulteriormente aggiornati nel 2011, 4 non più basato sulla conta dei tender points, ma sulla somministrazione di due specifiche scale di valutazione ad hoc (vedi Fig. 4). Tale set di criteri non si sostituisce al precedente (che rimane valido se correttamente seguito), ma rappresenta una valida alternativa diagnostica, in particolare per il MMG. 5

Il ruolo della geneticae delle tecniche di neuroimaging nella comprensione della eziopatogenesi della FMS

La genetica gioca certamente un ruolo importante nella patogenesi della FMS. I parenti di primo grado dei pazienti affetti da FMS hanno un rischio 8 volte maggiore di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale. 6 Inoltre i pazienti con FMS mostrano frequentemente polimorfismo per il gene del recettore della serotonina (5HTT), del recettore della dopamina (D4) e dell’enzima catecol-o-metiltransferasi (COMT) coinvolto nel metabolismo della noradrenalina. 7 Esiste un’ampia variabilità nella percezione del dolore tra i diversi individui e anche questo fenomeno può essere spiegato su base genetica. Infatti, recentemente sono state individuate 3 varianti genetiche (aplotipi) del gene che codifica per la COMT, designate come “bassa sensibilità dolorifica” (LPS), “media sensibilità dolorifica” (APS) e “alta sensibilità dolorifica” (HPS). Questi aplotipi sono presenti nel 96% della popolazione ed esistono 5 possibili combinazioni che determinano nel singolo individuo la sensibilità al dolore. La presenza anche di un singolo aplotipo LPS diminuisce di 2,3 volte la probabilità di sviluppare condizioni di dolore cronico. L’inibizione della COMT nel ratto comporta un’aumentata sensibilità al dolore. L’aplotipo LPS determina livelli molto maggiori di attività enzimatica COMT rispetto agli altri 2 aplotipi.  8 Oltre al deficit delle vie serotoninergiche e noradrenergiche, un secondo meccanismo che sembra essere fondamentale nello sviluppo della sintomatologia caratteristica della FMS è correlato al marcato aumento di sostanza P che è stato evidenziato nel liquido cerebrospinale dei pazienti affetti da FMS. 9

In un prossimo futuro la diagnosi di FMS potrà essere basata oltre che sulla determinazione del polimorfismo genico, in quanto test di laboratorio sono già allo studio, anche sull’impiego di tecniche di neuroimaging, quali la Risonanza Magnetica Funzionale (fMRI). Utilizzando questa nuova metodica di neuroimaging, la quale è in grado di evidenziare l’attività funzionale delle varie aree cerebrali unitamente alla loro morfologia, si è osservato infatti che dopo applicazione di stimolo algogeno in 16 pazienti FMS e in 16 controlli, lo stimolo in grado di provocare dolore nei pazienti FMS era di 2,4 Kg/cm2 mentre nei controlli era di 4,1 Kg/cm2. Il pattern di attivazione cerebrale era simile (con 7 aree in comune). Lo stimolo di 2,4 Kg/cm2 nei controlli attiva solo 1 area cerebrale, contro le 13 dei pazienti FMS. Gli autori dello studio concludono che la FMS è caratterizzata da una amplificazione corticale e sottocorticale della percezione dolorosa ed è verosimilmente questo il meccanismo principale alla base dello sviluppo di iperalgesia nei pazienti affetti da FMS. 10 Questa nuova metodica radiologica si propone quindi in un prossimo futuro come uno strumento diagnostico essenziale nella FMS, ed è anche ipotizzabile un suo ruolo nella decisione terapeutica (utilizzo di farmaci selettivi in base alla disfunzione documentabile di alcuni neurotrasmettitori correlabili alle aree cerebrali che mostrano deficit di attivazione).

Il trattamento della FMS

Fino ad alcuni anni fa la terapia della FMS era considerata del tutto empirica, legata fondamentalmente alla esperienza clinica dello specialista. Dal 2005 ad oggi sono stati pubblicati 3 set di linee guida: le Linee Guida dell’American Pain Society (APS: 2005), 11 le Linee Guida della European League Against Rheumatism (EULAR: 2008) 12 e le Linee Guida canadesi National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel (NFGAP: 2012) 13 Le raccomandazioni relative alla terapia farmacologica maggiormente seguite negli ultimi anni sono quelle della APS: il primo intervento farmacologico deve essere rappresentato da un miorilassante ad azione centrale (es. ciclobenzaprina da 10 a 30 mg al momento di coricarsi o tizanidina da 2 a 6 mg); per la gestione del dolore deve essere utilizzato il tramadolo (50-100 mg 2 o 3 volte al dì) da solo o in combinazione con paracetamolo; in caso di risposta insufficiente si potrà associare per la terapia del dolore un inibitore del riassorbimento della 5HT (SSRI) da solo oppure in associazione ai triciclici; non sono indicati né i FANS né i corticosteroidi. Nelle più recenti linee guida dell’EULAR sono state aggiunte le indicazioni al trattamento con duloxetina e milnacipran (inibitori duali della ricaptazione di 5HT e NA), pregabalin e pramipexolo. Nelle ultime linee guida pubblicate (NFGAP) per la prima volta si pone indicazione al trattamento del dolore con oppiacei maggiori (metadone o tapentadolo) e con cannabinoidi.

Ciclobenzaprina: questo miorilassante viene considerato farmaco di prima linea nelle linee guida APS. Esistono 2 studi sull’efficacia del trattamento della FMS con ciclobenzaprina contro placebo: quello di Bennett et al, del 1988, condotto su 120 pazienti 14 e quello di Carette et al del 1994 (208 pazienti) 15 La ciclobenzaprina è stata somministrata ad una dose media giornaliera variabile da 10 a 40mg e per una durata oscillante da 4 a 12 settimane. La metanalisi degli studi ha confermato che i pazienti trattati hanno probabilità 3 volte maggiore di presentare sia miglioramento complessivo che di singoli sintomi 16  Il problema principale dell’utilizzo della ciclobenzaprina è quello degli effetti collaterali; il farmaco è strutturalmente correlato ai triciclici con i quali condivide infatti gli effetti collaterali (sonnolenza, secchezza delle fauci, stipsi, ecc.) che si presentano con elevata frequenza (30 % dei casi) e ne limitano quindi la somministrazione.

Tizanidina: è un miorilassante ad azione centrale che agendo come agonista dei recettori alfa-2-adrenergici localizzati a livello spinale riduce gli spasmi muscolari e il tono muscolare patologicamente aumentato interrompendo il circolo vizioso dolore-contrattura-dolore attraverso un effetto miorilassante che si traduce in efficacia antalgica 17  (Fig. 5) L’utilizzo della tizanidina nella FMS ha preso l’avvio dalla osservazione di Ono e coll. che hanno documentato l’effetto del farmaco nel ridurre il rilascio di sostanza P in vitro da preparati di midollo spinale di ratto stimolati con la neurotossina veratridina. 18 Ipotizzando che la tizanidina avesse lo stesso effetto in vivo sul midollo spinale umano, Russell e coll. hanno studiato 25 pazienti fibromialgici, somministrando per 8 settimane tizanidina in unica dose serale a posologia variabile da 4 a 24 mg. I livelli di sostanza P nel liquor sono diminuiti in modo statisticamente significativo (P = 0.02) in corso di terapia con tizanidina. Solo 2 pazienti hanno abbandonato lo studio per effetti collaterali (8 %). Clinicamente i pazienti hanno riferito un significativo miglioramento del sonno, del dolore soggettivo e della funzione fisica. L’autore conclude così che la tizanidina è ben tollerata e può essere utile nel trattamento della FMS. 19

Nel 2000 è stato poi pubblicato uno studio sull’utilizzo di tizanidina nella FMS in un piccolo campione di pazienti. (43) 20 È stato utilizzato un dosaggio iniziale serale di 2 mg, incrementato poi a 4 mg dopo 5 giorni e, se tollerato, a 6 mg successivamente. Solo 6 pazienti hanno sospeso la terapia per effetti collaterali (13%). Nei restanti pazienti al termine del trattamento l’autore ha documentato un significativo miglioramento del numero di tender points dolenti, del FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) e dello score della VAS relativamente ad astenia, dolore e sonno. I risultati sono apparsi migliori nei pazienti che hanno proseguito la attività lavorativa durante il trattamento rispetto a quelli che sono rimasti inattivi. La tizanidina può inoltre essere somministrata in associazione ai FANS. Un recente studio clinico ha dimostrato che l’associazione tra tizanidina e aceclofenac determina un maggiore sollievo dal dolore rispetto all’uso del solo miorilassante. 21  Inoltre la tizanidina in questo tipo di associazioni esplica un effetto gastroprotettivo in quanto riduce la secrezione degli acidi gastrici e protegge la mucosa modificando il contenuto delle glicoproteine gastriche alterato dai FANS 22. Oltre il sollievo dal dolore, l’associazione della tizanidina ad altre terapie, riduce il consumo stesso di FANS e altri farmaci comunemente utilizzati in queste condizioni come ansiolitici e antidepressivi riducendo in questo modo i loro potenziali effetti collaterali. 23

Antidepressivi: una recente metanalisi pubblicata sul Journal of the American Medical Association conferma l’efficacia dei farmaci antidepressivi nei pazienti fibromialgici nei quali questi farmaci sono in grado di ridurre il dolore e i disturbi del sonno e migliorare il tono dell’umore e la qualità di vita. La metanalisi ha analizzato 18 studi randomizzati che hanno coinvolto complessivamente 1.427 partecipanti. Gli studi erano tutti a breve termine, uno solo a 28 settimane, un altro a 16 settimane e gli altri duravano non oltre le 12 settimane. L’analisi ha preso in esame 9 diversi farmaci antidepressivi, inclusi 2 triciclici, 3 SSRI (inibitori del reuptake della serotonina), 2 inibitori duali del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI) e 2 anti-MAO. I farmaci triciclici sono risultati i più efficaci e sono stati i soli ad avere effetto sul sintomo fatica. I farmaci studiati di questa classe sono amitritptilina (7 studi) e nortriptilina (1 studio). Questi due farmaci venivano impiegati a dosi variabili tra i 12,5 e i 50 mg/die, molto al disotto delle dosi per la cura della depressione e allineate alle dosi per la terapia del dolore. Altri antidepressivi risultati efficaci in studi controllati sono: paroxetina, citalopram, sertralina. Anche duloxetina, studiata su oltre 1.100 pazienti verso i 446 degli 8 studi con triciclici, ha evidenziato una buona efficacia24

Tramadolo: il tramadolo è un analgesico ad azione centrale che agisce principalmente mediante inibizione della ricaptazione di noradrenalina e di serotonina25  Il tramadolo viene commercializzato anche in associazione con paracetamolo il quale esplica la sua azione analgesica mediante inibizione della sintesi di NO e del rilascio di PGE2 nel sistema nervoso centrale. Il profilo di efficacia/sicurezza dell’associazione paracetamolo/tramadolo nel trattamento della FMS è stato valutato, fra l’altro, nel corso di un interessante studio pubblicato da Bennet et al sull’American Journal of Medicine. Obiettivo dello studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo era quello di valutare l’efficacia e la tollerabilità dell’associazione analgesica paracetamolo 325 mg + tramadolo 37,5 mg nel trattamento del dolore da FMS. Lo studio è stato condotto su 315 pazienti adulti (19-75 anni) con diagnosi di fibromialgia secondo i criteri dell’American College of Rheumatology. Al termine dello studio i pazienti trattati con paracetamolo + tramadolo hanno manifestato un’intensità del dolore significativamente inferiore e un sollievo del dolore significativamente superiore rispetto ai pazienti trattati con placebo. Nessun evento avverso grave è stato associato dagli osservatori al trattamento in studio 26

Pregabalin: il più ampio studio randomizzato contro placebo mai effettuato in pazienti con FMS (n=529) è stato condotto con pregabalin, su 4 bracci di trattamento: 150 mg=132 pz; 300 mg=134 pz; 450 mg=132 pz; placebo=131 pz. I risultati confermano che pregabalin al dosaggio di 450 mg riduce in modo statisticamente significativo dolore ed astenia e migliora la qualità del sonno e della vita (SF-36). Le sospensioni del trattamento per effetti collaterali sono state nell’ordine del 9%.

Su queste basi pregabalin è stato approvato dalla FDA per il trattamento della FMS il 21 giugno del 2007 27

Duloxetina: la duloxetina è stata approvata dalla FDA per il trattamento della FMS il 13 giugno del 2008. Fra gli studi più interessanti citiamo uno studio randomizzato in doppio-cieco contro placebo condotto su 354 pazienti FMS con depressione (26%) o senza depressione (74%). Nei 3 bracci dello studio è stata somministrata duloxetina al dosaggio di 60 mg (118 pazienti) e 120 mg (116 pazienti); vs placebo (120 pazienti). L’obiettivo della riduzione di almeno il 30% del dolore è stato raggiunto con duloxetina 60 mg e 120 mg con p<0,001 rispetto al placebo. L’effetto sul dolore è indipendente dall’effetto sull’umore e non è correlato alla presenza o meno di depressione. Ambedue i dosaggi sono stati ben tollerati28

Milnacipran: la FDA in data 14 Gennaio 2009 ha approvato l’utilizzo di milnacipran per la terapia della FMS. Il farmaco è un inibitore duale della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, già indicato per la cura della depressione da moderata a severa e per la terapia del dolore cronico. L’efficacia e la sicurezza del farmaco in questa indicazione sono state valutate nel corso di 2 studi, il primo a 6 mesi ed il secondo a 3 mesi, che hanno coinvolto 2.084 pazienti (1.460 milnacipran, 624 placebo), affetti da FMS.

Questi studi hanno evidenziato che il milnacipran, alla dose di 100-200 mg/die, dimostra una efficacia statisticamente significativa e clinicamente rilevante nel migliorare il dolore, la funzionalità fisica e la valutazione complessiva dello stato di salute da parte del paziente. In questi 2 studi, il farmaco ha determinato una riduzione statisticamente significativa e clinicamente rilevante rispetto al basale, di almeno il 30% del dolore e una elevata percentuale di pazienti si sono dichiarati “migliorati moltissimo”. 29

Oppiacei: il dolore neuropatico per molto tempo è stato considerato totalmente resistente agli oppiacei, tanto che questi farmaci non venivano prescritti in tale condizione. Più recentemente il consenso clinico sull’impiego degli oppiacei è andato aumentando come conseguenza di numerosi studi di efficacia nelle varie forme di dolore neuropatico. Tra gli oppiacei i più efficaci in questo tipo di dolore sono risultati essere il metadone, l’ossicodone e l’idromorfone; di particolare interesse la recente commercializzazione di Tapentadolo, capostipite di una nuova classe di oppiacei, denominati MOR/NRI in ragione del duplice meccanismo d’azione (legame ai recettori oppiacei MOR ed inibizione della ricaptazione di noradrenalina).

Il Tapentadolo è stato inserito, unitamente al metadone, nelle nuove linee guida canadesi (NFGAP: 2012) per la terapia della FMS come farmaco di seconda linea dopo il paracetamolo ed il tramadolo. Oltre al classico meccanismo di azione basato sulla azione sui recettori MOR a livello spinale che si traduce in un potenziamento delle vie inibitorie discendenti, è stato dimostrato che gli oppiacei hanno anche effetti periferici. La infiammazione dei tessuti periferici porta ad un aumento del coupling tra proteina G e recettori degli oppiacei. Il rilascio di oppiodi endogeni a tale livello inibisce la eccitabilità dei neuroni sensitivi e blocca il rilascio di neuropeptidi ad azione proinfiammatoria e questo conduce alla azione analgesica. 30

Cannabinoidi: l’utilizzo di derivati della cannabis nella terapia del dolore cronico è stato oggetto di numerosi dibattiti negli ultimi anni. 31. L’uso terapeutico del nabilone (cannabinoide sintetico) è permesso in Canada per il trattamento del dolore cronico ed il farmaco è stato introdotto nelle linee guida NFGAP 2012 sulla base di due studi pubblicati nei quali l’uso di nabilone ha portato ad un significativo miglioramento del dolore e della qualità del sonno nei pazienti affetti da FMS. 32 33

 

Il dolore come malattia:
 il trattamento del dolore cronico


Sulla base di quanto esposto in precedenza, lo studio della FMS si conferma come importante modello per dimostrare una base neurofisiologica ben definita alle patologie caratterizzate da dolore cronico muscolo-scheletrico ed una predisposizione genetica nella determinazione della sensibilità dolorifica di ogni individuo. Ne deriva il nuovo concetto di dolore come malattia e non più solo come sintomo. Un sintomo può essere trattato come tale, una malattia va interpretata e curata in base alle cause: ciò comporta un differente approccio alla terapia del dolore cronico, che preveda, fra l’altro, l’utilizzo sinergico di farmaci non oppioidi (miorilassanti, benzodiazepine, analgesici, etc), antidepressivi ad azione analgesica e oppiacei maggiori.

L’OMS, già da diversi anni ha messo a punto una scala di trattamento del dolore che riassume in modo molto efficace le più recenti linee guida sull’argomento, 34  codificando anche le principali classi farmacologiche disponibili in farmacopea (Fig. 6). La scala della OMS appare particolarmente interessante non solo perché offre al clinico uno schema semplice ed efficace di intervento e di graduazione progressiva dell’offerta terapeutica, ma anche perché ben introduce un moderno approccio alla terapia del dolore: la terapia analgesica multimodale.

Il concetto di analgesia multimodale

Il concetto di analgesia multimodale, o equilibrata, ha fatto la sua comparsa in letteratura già a partire dalla prima metà degli anni novanta (Fig. 7). L’idea di base è di sfruttare i diversi meccanismi e siti di azione dei farmaci analgesici, prevedendo l’utilizzo di miorilassanti e FANS, oppure degli oppioidi in associazione con paracetamolo, con l’obiettivo di ottenere un potenziamento sinergico dell’effetto analgesico, che consenta nel contempo una riduzione del dosaggio dei singoli principi attivi ed in definitiva l’ottimizzazione del rapporto rischio/ beneficio del trattamento considerato nella sua globalità. Sul piano pratico ciò può essere ottenuto utilizzando formulazioni farmaceutiche a dosaggio fisso, caratterizzate da una maggior maneggevolezza e da una facilitata compliance del paziente, o da protocolli terapeutici che prevedano la somministrazione diversificata di più molecole a dosaggio ovviamente personalizzato. L’utilizzo di associazioni a dosaggio libero, in teoria maggiormente individualizzabili ma in pratica gravate da maggiori difficoltà di titolazione e di aderenza al trattamento da parte del paziente, richiede particolare attenzione soprattutto nel soggetto anziano. 35 Il vantaggio di questo tipo di approccio risiede nella possibilità di sfruttare i diversi siti di azione ed i profili farmacodinamici sinergici dei diversi farmaci utilizzati, i cui meccanismi di azione non si sovrappongono ma sono complementari.

Ciò fa sì che la loro associazione sinergica determini un livello di analgesia superiore a quello atteso dalla semplice somma delle loro singole attività analgesiche.

Conclusioni

La lotta contro il dolore è una delle sfide più importanti con cui i medici di ogni epoca hanno dovuto cimentarsi. Oggi la moderna farmacopea e soprattutto un nuovo approccio nei confronti del dolore cronico, visto non più come sintomo ma come malattia vera e propria, rendono non solo possibile ma anche necessario un approccio clinico mirato, finalizzato al controllo del dolore stesso ed alla riduzione delle gravi conseguenze che esso provoca nel vissuto quotidiano del paziente.

Per vincere questa battaglia è necessario apprendere le modalità di una corretta diagnosi e terapia del dolore cronico, che prevedono l’utilizzo secondo vari schemi di associazione di differenti farmaci, tra i quali i miorilassanti rivestono un ruolo di primo piano. Fortunatamente la disponibilità di linee guida condivise e di modelli di studio del dolore basati sull’esperienza maturata in questi ultimi anni nel trattamento di patologie croniche come la FMS, costituiscono un valido supporto alla pratica clinica quotidiana.

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Sommario

Immagini

Figura 1 - Percentuale (%) di casi di dolore cronico non diagnosticati - Suddivisione per nazione europea. Modificato da (2)

Figura 2 - Diverse origini del dolore cronico. Modificato da (2)

Figura 3 - Tipi di trattamento del dolore cronico. La terapia farmacologica è di gran lunga il tipo di trattamento più spesso utilizzato (69%), seguito dalla fisioterapia (21%) e dalla terapia fisica (21). Modificato da (2)

Figura 4 - Nuovi criteri diagnostici per la FMS (American College of Rheumatology) Modificato da (4).

Figura 5 - Meccanismo d’azione della tizanidina: il legame della tizanidina ai recettori alfa-2- adrenergici localizzati a livello spinale riduce il rilascio di amminoacidi eccitatori nel midollo spinale, facilita l’azione della glicina ed inibisce i neuroni motori. (SHEIK)

Figura 6 - Classificazione dei farmaci analgesici secondo l’OMS. Modificato da (33)

Figura 7 - Modello di analgesia multimodale. Modificato da (34).