La prevenzione dell'osteoporosi involutiva

L'osteoporosi e' l'osteopatia metabolica più diffusa nel mondo occidentale, dove la nutrizione è normale.
La malattia si caratterizza per una ridotta massa ossea e per un deterioramento microarchitetturale del tessuto osseo che determina una aumentata fragilità e conseguentemente un aumento del rischio di frattura.

Il tessuto osseo è una struttura dinamica che va incontro a continui processi di rimodellamento per tutto il corso della vita, anche dopo la fine della fase dell'accrescimento corporeo.
Il meccanismo di rimodellamento e' sostenuto essenzialmente da due gruppi di cellule, gli osteoclasti e gli osteoblasti: i primi sono responsabili della fase osteodistruttiva, nota come riassorbimento; i secondi promuovono l'attivita' osteoformativa, nota come fase di neodeposizione. Il mantenimento della massa scheletrica alla maturità si realizza in funzione del bilanciamento tra le attività osteoclastica ed osteoblastica a loro volta sotto il controllo di fattori regolatori locali e sistemici.
Nonostante la predominanza del tessuto osseo corticale, la estensione superficiale è grandemente a favore del tessuto trabecolare: le differenze funzionali sono una conseguenza di queste differenze strutturali in quanto l'osso corticale adempie principalmente, ma non esclusivamente, alla funzione protettiva e meccanica mentre l'osso trabecolare ha principalmente una funzione metabolica.

Molti sono i fattori che concorrono a determinare una accelerata perdita di tessuto osseo e quindi alla realizzazione dell'evento "frattura". E' quindi dalla precisa identificazione di questi fattori che deve necessariamente iniziare una corretta prevenzione della malattia. Per altro due sono i periodi, nel corso della vita, che rivestono una importanza particolare nel determinismo dell'osteoporosi: l'uno e' rappresentato dal periodo dell'infanzia e dell'adolescenza durante il quale si devono realizzare le basi fisiologiche per il raggiungimento alla maturita' di un ottimale picco di massa ossea, l'altro dalla menopausa nel corso della quale si assiste ad una accelerazione dei processi di riassorbimento osseo. Da cio' deriva che l'entità della massa ossea all'epoca della maturità da un lato, e dall'altro la velocità e durata di perdita di massa ossea al momento della menopausa possono pesantemente condizionare la comparsa di una osteoporosi. Il picco di massa ossea è determinato da fattori genetici, ma anche da fattori ambientali; la velocità e la durata di perdita di massa ossea sono determinati dall'epoca in cui insorge la menopausa e dalla longevità.

I fattori di rischio per l'osteoporosi sono numerosi: un primo gruppo comprende i cosiddetti fattori di rischio maggiori, e di questo fanno parte, accanto ad una struttura corporea esile, fattori genetici, quali la razza, il sesso, la prevalenza familiare; fattori nutrizionali quali il basso apporto di calcio e di vitamina D; fattori legati al cosiddetto stile di vita, come l'uso di sigarette e la ridotta attivita' fisica; fattori endocrini quali una precoce menopausa, una amenorrea primitiva o secondaria, oppure una condizione di ipogonadismo nel sesso maschile. Tra i fattori di rischio di minore importanza ricordiamo l'elevata assunzione di alcool, caffeina, sodio e proteine animali; specifiche caratteristiche del tessuto osseo quali la misura, la geometria, la microarchitettura e la composizione; un basso peso corporeo (Tabella 1). Se tutti questi fattori che abbiamo ricordato ricoprono un ruolo di primaria importanza nel determinismo dell'osteoporosi primitiva, la cui patogenesi e' sicuramente complessa e per alcuni aspetti non ancora del tutto definita, esistono infine altre cause che di per se' possono essere in grado di provocare una condizione di osteoporosi, che in tal caso viene detta appunto secondaria. Possono essere, in sintesi, causa di osteoporosi secondaria: l'uso prolungato di determinati farmaci quali il cortisone, la levotiroxina oppure l'eparina; la prolungata immobilizzazione; malattie endocrine quali l'ipertiroidismo, l'iperparatiroidismo; malattie ematologiche come il mieloma oppure i linfomi; malattie croniche renali e gastrointestinali; malattie croniche infiammatorie come l'artrite reumatoide.
Gli obbiettivi principali di una corretta prevenzione primaria della malattia sono rappresentati dal raggiungimento di un ottimale picco di massa ossea, e quindi dal mantenimento di una adeguata massa ossea. Per quanto riguarda il primo aspetto, noi sappiamo che il picco di massa ossea si realizza prevalentemente nel corso dell'infanzia e dell'adolescenza; per questo motivo e' necessario che la puberta' avvenga in epoca fisiologica in quanto un suo ritardo puo' condizionare negativamente la maturita' scheletrica, cosi' come sono assolutamente necessari, da un lato, una regolare attivita' fisica, al fine di raggiungere una buona massa muscolare, e dall'altro una corretta ed equilibrata alimentazione, in particolare contenente adeguate quantita' di calcio e vitamina D, nel contesto di un corretto stile di vita che preveda tra l'altro il mantenimento di un normale peso corporeo.

Per quanto riguarda l'attivita' fisica, numerosi studi condotti su entrambi i sessi ed in tutte le eta' della vita hanno documentato gli effetti positivi dell'esercizio sulla densita' ossea. Gli esercizi fondamentali per la costruzione ed il mantenimento della massa ossea sono di due tipi: di sopportazione del carico e di resistenza. Nel primo caso, le ossa e i muscoli lavorano contro la forza di gravita', e consistono nel camminare, danzare, fare jogging, salire le scale. Nel secondo caso, la forza muscolare viene utilizzata per migliorare la massa muscolare e la capacita' di resistenza dell'osso: questi esercizi comprendono il sollevamento di pesi appropriati. In epoca infantile e adolescenziale l'attivita' fisica e' in grado di incrementare anche del 10% la massa ossea nei confronti del gruppo di controllo. Per altro, sia nel periodo perimenopausale che postmenopausale l'incremento della densita' ossea che si ottiene dopo vigorosa attivita' fisica non sembra essere superiore al 1-3%: ed e' stato dimostrato che questi benefici si perdono rapidamente con il ripristino di uno stile di vita prevalentemente sedentario. Infine, nonostante i numerosi dati sul comportamento della densita' ossea, non sono ad oggi disponibili risultati sull'efficacia dell'esercizio nella prevenzione delle fratture.
Del peso corporeo, e' opportuno ricordare che un ridotto peso rappresenta un importante determinante del rischio di frattura, sia nel periodo premenopausale come ad esempio nell'anoressia nervosa o piu' in generale in presenza di amenorrea, sia nelle donne in postmenopausa dove una riduzione della massa grassa si accompagna ad una maggiore incidenza di frattura di femore.
In particolare per le fratture di femore, una corretta opera di prevenzione non puo' prescindere da un controllo di quelle cause che possono favorire le cadute a terra. Al fine di portare gli opportuni correttivi dovra' quindi essere valutata l'eventuale presenza di malattie come l'artrosi o le neuropatie periferiche in grado di alterare una corretta deambulazione, oppure come l'ipotensione ortostatica e le aritmie quali causa di sincope; dovra' essere evitato l'uso eccessivo di sedativi, ipnoti e antidepressivi, cosi come particolare attenzione dovra' essere dedicata alla correzione di specifici fattori ambientali quali pavimenti scivolosi, tappeti, scarsa illuminazione, mancanza di maniglie ai bagni e per le scale, che possono incidere in misura significativa ad aumentare il rischio di caduta e quindi potenzialmente di frattura.

Per quanto riguarda l'apporto alimentare di calcio, numerosi studi hanno documentato in modo inequivocabile che esso e' in grado di influenzare positivamente nelle prime decadi di vita il picco di massa ossea. In neonati, bambini e adolescenti e' stato specificamente osservato che un adeguato apporto di calcio con la dieta induce un significativo aumento di densita' ossea; e che questo incremento risulta piu' evidente laddove l'apporto di sali minerali e' usualmente ridotto. Con queste premesse, il National Institute of Health (NIH) statunitense ha approntato una tabella secondo la quale il fisiologico apporto giornaliero di calcio deve essere di 400 mg dalla nascita sino ai primi 6 mesi di vita, 600 mg dai 6 ai 12 mesi, 800 - 1200 mg da 1 a 10 anni, 1200 - 1500 mg da 11 a 24 anni. Successivamente, nell'epoca della maturita' che va da 25 a 50 anni, e' stato calcolato che l'introduzione alimentare di calcio non dovrebbe essere inferiore a 1000 mg al dì, per aumentare a 1500 mg negli uomini dopo i 55 - 60 anni e nelle donne dopo la menopausa (Tabella 2). Nelle donne in particolare questa necessita' e' legato al fatto che, oltre ad una progressiva riduzione nell'apporto quotidiano di calcio, si realizza una condizione di malassorbimento calcico intestinale per inefficienza dei meccanismi di trasporto. Ecco quindi che una corretta prevenzione dell'osteoporosi, anche in questa fase della vita, non puo' prescindere da un adeguato apporto calcico alimentare. Gli effetti positivi, piu' evidenti nei primi anni di trattamento, sono stati documentati da numerosi studi, condotti con tecniche densitometriche condotte in differenti siti scheletrici, sia nell'immediato periodo perimenopausale che nella piu' tarda fase postmenopausale. In base alle modificazioni densitometriche e' stato ipotizzato che il rischio di fratture in donne in terapia calcica potrebbe addirittura ridursi di circa un terzo. Per quanto riguarda il meccanismo d'azione, sembra essere prevalentemente legato alla riduzione della secrezione paratiroidea. Laddove e' possibile, dovrebbe essere privilegiata l'introduzione di calcio attraverso alimenti come il latte con i suoi derivati ed i formaggi che contengono elevate quantita' di calcio: basti pensare, ad esempio, che 100 g di parmigiano, fontina, emmenthal e stracchino contengono rispettivamente 1200, 870, 700, 560 mg di calcio (Tabella 3). In presenza di fenomeni di intolleranza alimentare, possono essere proposti prodotti a base di calcio, i cui unici effetti collaterali sono rappresentati da dispepsia e stitichezza.

Con il termine di vitamina D si intende un gruppo di sostanze liposolubili dotate di specifici effetti biologici sul metabolismo fosfocalcico: la vitamina D2, o ergocalciferolo, e la vitamina D3, o colecalciferolo, rappresentano le due forme di più rilevante interesse pratico. La vitamina D2 deriva dall'ergosterolo, diffusamente presente nel mondo vegetale, mentre la vitamina D3 viene sintetizzata dalla cute sotto l'azione dei raggi ultravioletti dal precursore 7-deidrocolesterolo. La sintesi cutanea rappresenta la più importante fonte di vitamina D ed almeno alle nostre latitudini è sufficiente a garantire il fabbisogno fisiologico. La vitamina D2 introdotta con gli alimenti viene assorbita a livello dell'intestino tenue in presenza di una adeguata quantità di acidi biliari. La vitamina D va incontro ad una complessa trasformazione metabolica che prevede un primo passaggio a livello epatico dove si trasforma in 25OHD o calcifediolo. Quest'ultimo è il metabolita presente nel sangue in concentrazioni più elevate (10-50 ng/ml), rappresenta la forma di riserva per l'ulteriore metabolizzazione ed indica lo stato vitaminico D. Il successivo processo metabolico si realizza a livello renale dove il 25(OH)D si trasforma nel metabolita finale 1,25-(OH)2D o calcitriolo. Il principale organo bersaglio dell'1,25-(OH)2D3 è l'intestino, dove stimola l'assorbimento del calcio e del fosfato. Una condizione di normale stato vitaminico D e' essenziale per la salute dello scheletro. Sulla base di vari studi e' stato proposto che le concentrazioni di 25OHD per essere normali non debbano essere inferiori a 50 nmol/l, anche se possono variare, come e' ovvio, a seconda della latitudine. Quando si realizza una ipovitaminosi D, essa puo' essere causa di rachitismo nel periodo adolescenziale, e di osteomalacia oppure di osteoporomalacia nell'eta' adulta. Questo problema e' di particolare rilevanza nel corso dell'invecchiamento quando per carente assunzione o sintesi cutanea della vitamina D si realizza appunto una difettosa mineralizzazione scheletrica. Supplementazioni orali di 400 - 800 UI di vitamina D si sono dimostrate in grado di ridurre le concentrazioni ematiche di paratormone in soggett anziani, e di ridurre qundi il rischio di frattura. Simili risultati sotto il profilo biochimico sono stati ottenuti anche con l'esposizione ai raggi solari per 15-30 min al giorno. Per altro, in epoca postmenopausale, la supplementazione di vitamina D non ha portato a sostanziali benefici.

Degli altri fattori dietetici, e' opportuno ancora sottolineare che elevate quantita' di proteine, sodio e caffe' sono state associate ad un incremento della calciuria, da cui un aumento del rischio di frattura, per altro non ancora del tutto dimostrato. In particolare nelle persone anziane di fragile costituzione un basso apporto proteico potrebbe avere effetti negativi.
Per quanto riguarda la prevenzione secondaria dell'osteoporosi, essa si realizza in pazienti che gia' presentano fratture vertebrali oppure di femore, e si pone l'obbiettivo di bloccare l'evoluzione della malattia, riducendo l'incidenza di nuovi eventi fratturativi. La prevenzione secondaria dell'osteoporosi si identifica quindi con il trattamento farmacologico della malattia conclamata e si avvale di numerosi farmaci i quali hanno dimostrato la loro efficacia attraverso studi clinici controllati. Questi farmaci sono gli estrogeni, i loro derivati e i modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni, i bisfosfonati e la calcitonina, il cui il meccanismo d'azione e' prevalentemente legato alla riduzione del riassorbimento osseo e quindi del rimodellamento scheletrico; i metaboliti attivi della vitamina D, come il calcitriolo e l'alfacalcidolo, i quali sono in grado di migliorare l'assorbimento intestinale del calcio; i fluoruri che possiedono un effetto diretto anabolico sull'attivita' neoappositiva cellulare osteoblastica. Per gli estrogeni, l'alendronato ed il raloxifene sono stati comunque ottenuti risultati positivi anche nella prevenzione primaria della malattia. Resta comunque inteso che anche nella prevenzione secondaria della malattia dovrebbero essere mantenute tutte quelle misure che abbiamo in precedenza ricordato.

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