Osteoporosi severa: ad ogni paziente il trattamento appropriato

Filled Under: OSTEOPOROSI 1-2015

Year: 2015

Number: 1

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Impatto sociale ed economico dell’osteoporosi e della Nota 79

L’impatto sociale e sanitario delle fratture da fragilità è rimasto invariato negli ultimi 30 anni. Ad esempio, i pazienti con fratture di femore hanno un eccesso di mortalità rispetto ai soggetti non fratturati di almeno il 20%; questa risulta superiore negli uomini rispetto alle donne e non è in alcun modo variata nel tempo, pur avendo introdotto nuove modalità di gestione del paziente osteoporotico.  1

Le conseguenze di una frattura di femore sono gravi e vanno ad impattare in modo negativo sullo stato di salute e sulla qualità di vita del soggetto fratturato:

  • aumento della mortalità del 15% nei primi 6 mesi dopo la frattura;
  • perdita dell’autosufficienza nel 20-30% dei casi;
  • necessità di assistenza o ricovero prolungato (es. case di cura) nel 20% dei pazienti;
  • paura di cadute successive;
  • rischio di frattura femorale controlaterale raddoppiato.

L’impatto economico dell’osteoporosi in Italia è stato invece analizzato in uno studio osservazionale della Comunità Europea, pubblicato nel 2010. Dai risultati è emerso che nel nostro paese il costo delle fratture di femore si aggira intorno ai 7 miliardi di euro, ripartiti in: costi per il primo anno post-frattura, intorno ai 4 miliardi di euro, costi per la riabilitazione, intorno ai 2,5 miliardi di euro, e costi per la prevenzione, solo 360 milioni di euro, una cifra irrilevante e irrisoria rispetto a quella iniziale (Figura 1). 2 Inoltre, è stato ampiamente dimostrato che il costo sanitario delle fratture da fragilità è da considerarsi paragonabile a quello delle patologie cardiovascolari, in particolare dell’infarto miocardico, ma sia i medici che gli organi deputati al controllo della salute pubblica sottovalutano ancora oggi l’impatto economico della patologia osteoporotica. 3
Negli ultimi 20 anni, l’epidemiologia delle fratture è notevolmente cambiata. Agli inizi degli anni ’90, si prevedeva fra il 2000 e il 2050 un’escalation dell’incidenza di fratture femorali all’interno della Comunità Europea, che dovevano addirittura triplicare in 50 anni. In alcune parti del mondo, questa previsione è stata rispettata (cfr. risultati di studi condotti in Serbia, Polonia, Giappone), mentre in altre aree del mondo, dove l’andamento è risultato completamente differente, si è registrato un trend a calare (cfr. risultati di studi condotti in Danimarca, Spagna, Canada e California). In Italia, si stima che l’incidenza di fratture di femore nei prossimi 10 anni aumenterà in maniera vertiginosa, 4 anche se in alcune coorti di pazienti (65-79 anni) questo incremento sembra essere leg­germente rallentato negli ultimi anni, forse grazie a un maggiore interventismo da parte della classe medica (Figura 2). 5  Al contrario, in uno studio di Piscitelli et al. viene presentato uno scenario abbastanza sconfortante per i pazienti di età ≥ 80 anni: in questa coorte fino al 2020 le fratture osteoporotiche aumenteranno in generale del 29% e quelle di femore del 30,8%. 6

Inoltre, dati provenienti dalla Comunità Europea, evidenziano come in Italia la percentuale di pazienti trattati sia molto inferiore a quella di altri paesi europei (es. Spagna, Grecia e Portogallo) e quanto la sensibilità nei confronti dell’osteoporosi sia drasticamente calata negli ultimi anni, come dimostrato dalla riduzione nel numero di prescrizioni rispetto al 2007-2008. In termini di treatment gap (quanti pazienti non si considerano per il trattamento pur avendone necessità), l’Italia mostra un livello molto alto di disattenzione nei confronti dei pazienti a rischio di frattura (Figura 3). 7 Nel rapporto OsMed del 2013 si evidenzia che meno del 30% dei pazienti a rischio di frattura elevato (pazienti con una frattura pregressa o in terapia cronica con glucocorticoidi) viene trattato in maniera adeguata. Inoltre, nel registro della regione Veneto sulla prescrizione di teriparatide si evince che la terapia viene generalmente iniziata in pazienti che mostrano già in partenza un rischio di rifrattura troppo elevato (61%), ossia pazienti che sono teoricamente certi di rifratturarsi in breve tempo in assenza di un trattamento (Rapporto Os­Med 2013).

In conclusione, l’osteoporosi e le fratture ad essa correlate sono causa di un eccesso di mortalità e morbilità e di un crescente aumento della spesa sanitaria. In Italia, l’incidenza delle fratture è in costante aumento, ma i pazienti sono ancora poco trattati e, anzi, meno trattati degli anni precedenti. L’applicazione della nuova Nota 79 dovrebbe rappresentare uno strumento utile per migliorare l’approccio culturale e clinico nei confronti di questa patologia.

Il ruolo del direttore sanitario nel garantire l’appropriatezza diagnostica e terapeutica

Il ruolo del direttore sanitario è stato sancito dal decreto legislativo N. 502 del 30 dicembre 1992 in cui si riporta che “il direttore sanitario dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi e igienico-sanitari e fornisce parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza” (DL. N° 502 del 30/12/1992). In generale, il direttore sanitario ha il compito di garantire l’appropriatezza diagnostica e terapeutica nella sua struttura ospedaliera, ponendo estrema attenzione al consumo delle risorse economiche in suo possesso.

Il concetto di appropriatezza in ambito sanitario si è evoluto nel tempo; inizialmente, con il termine appropriatezza si indicava il concetto di “fai la cosa giusta, al momento giusto”, ora questa definizione si è sostanzialmente modificata in “fai la cosa giusta, al momento giusto, nell’ambito delle risorse economiche disponibili”.
Con il passare del tempo, la necessità di contenere il peso crescente dei costi della sanità ha indotto a considerare, infatti, la variabile “costi” come parte integrante del concetto di appropriatezza. La definizione più corretta, infatti, è la seguente: “l’appropriatezza è il risultato di un processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per la salute del paziente, nell’ambito delle risorse che la società rende disponibili” (Bue­wtow S.A. et al. 1997).
In generale, esistono delle regole di spesa ben precise da rispettare e delle istituzioni deputate a sancire e vigilare sul rispetto di queste regole. In Italia questo ruolo è svolto dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), la quale ha il compito di:

  • determinare il prezzo dei farmaci rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN);
  • individuare le nuove specialità medicinali, de­terminando il regime di dispensazione e l’indicazione;
  • mantenere l’equilibrio economico relativo al tetto fissato per la spesa farmaceutica convenzionata e ospedaliera, che governa tramite l’ap­plicazione di opportune misure di ripiano nel caso di sforamento, quale il pay back e l’incentivazione all’impiego di medicinali equivalenti. 8

Uno degli strumenti utilizzati da AIFA per il controllo dell’aspetto economico sono le Note, uno strumento regolatorio che definisce alcuni ambiti di rimborsabilità dei farmaci senza interferire con la libertà di prescrizione del medico. Le Note rappresentano, tuttavia, delle indicazioni che ogni medico deve obbligatoriamente rispettare per poter prescrivere alcuni farmaci a carico del SSN. Le Note hanno, soprattutto, la finalità di garantire al cittadino un uso appropriato dei farmaci, promuovendo tra i medici e tra i pazienti, l’impiego corretto dei medicinali secondo prove di efficacia consolidate (vedi Box riassuntivo). Una Nota viene essenzialmente introdotta in 3 circostanze:

1  quando un farmaco è autorizzato per diverse indicazioni cliniche, di cui solo alcune per patologie rilevanti;
2  quando il farmaco è finalizzato a prevenire un rischio che è significativo solo per uno o più gruppi di popolazione;
3  quando il farmaco si presta non solo ad usi di efficacia documentata, ma anche ad usi impropri 9

Le Note non sono né Linee Guida né PDTA o PCI, che rappresentano uno strumento di lavoro quotidiano, ma sono essenzialmente degli strumenti di verifica e controllo della spesa sanitaria.

Il direttore sanitario deve quindi cercare di muoversi in questo insieme di regole e fare da arbitro tra la direzione amministrativa della propria struttura ospedaliera e il comparto medico, cercando un ragionevole equilibrio fra due istanze che difficilmente troverebbero un punto di incontro.
Il direttore sanitario funziona un po’ da ammortizzatore fra un mondo di regole e il terreno sul quale queste regole devono essere applicate.
Il direttore sanitario deve inoltre lavorare sempre in ossequio al DL N. 502, altrimenti noto come aziendalizzazione del sistema sanitario pubblico. Questa definizione ha dato origine a numerosi fraintendimenti: il termine è stato da alcuni interpretato erroneamente come creare profitti a discapito dell’aspetto clinico, mentre il senso originario doveva essere considerare l’ospedale come un’azienda in grado di rendere più efficiente la gestione delle risorse sanitarie (finanziamenti, attrezzature e strutture), indirizzandone l’utilizzo verso il raggiungimento degli obiettivi definiti dalla programmazione nazionale e regionale.

Profili di utilizzazione dei farmaci e di aderenza al trattamento dell’osteoporosi

Una prescrizione farmacologica può essere considerata appropriata se effettuata all’interno delle indicazioni cliniche per le quali il farmaco si è dimostrato efficace e, più in generale, all’interno delle indicazioni d’uso (dose e durata del trattamento). Generalmente, l’appropriatezza è valutata mediante l’analisi della variabilità prescrittiva e/o dell’aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti.

Nel primo caso, la variabilità prescrittiva è solitamente espressa in termini di volumi (DDD per 1.000 abitanti die) oppure di spesa (spesa pro-capite) ed evidenzia lo scostamento delle unità in valutazione rispetto alla media del contesto di valutazione: le regioni nel contesto nazionale (Figura 4), le Aziende Sanitarie Locali (ASL) nel contesto regionale, i singoli Medici Specialisti o di Medicina Generale nel contesto locale.

Tuttavia, si deve ricordare che se la variabilità prescrittiva (in eccesso o in difetto rispetto alla media di riferimento) non spiegata indica potenziali problemi di appropriatezza, una maggiore omogeneità rispetto alla media non è di per sé sinonimo di appropriatezza prescrittiva. 10

Per definire l’appropriatezza prescrittiva in senso stretto sono necessarie analisi che permettano di confrontare le modalità prescrittive con standard predefiniti (analisi dell’aderenza). Tra gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti sono inclusi sia gli indicatori di aderenza alle modalità d’uso dei farmaci sia gli indicatori di aderenza alle indicazioni terapeutiche.

Tali indicatori di aderenza si caratterizzano per un cambio di prospettiva nella misurazione e valutazione dell’appropriatezza prescrittiva rispetto ai più tradizionali indicatori di consumo. Infatti, provvedono alla misurazione della modalità d’uso dei farmaci (piuttosto che del consumo) e prendono come obiettivo di riferimento la modalità raccomandata (piuttosto che un valore medio di consumo).

Si passa, in altri termini, da un sistema che identifica come inappropriato un uso dei farmaci che induce un consumo in eccesso (o in difetto) rispetto a un consumo medio, non provvedendo una spiegazione di tale variabilità, a un sistema che, viceversa, identifica come inappropriato un uso dei farmaci effettuato al di fuori delle raccomandazioni per cui ne è stata sperimentata l’efficacia o concessa la rimborsabilità 11

Per avere una panoramica generale dei consumi farmacologici in Italia, AIFA pubblica ogni anno il Rapporto Nazionale OsMed, realizzato in collaborazione con un network di 39 enti distribuiti su tutto il territorio nazionale (aziende sanitarie).
I Rapporti OsMed rendono disponibile in maniera continuativa i dati sull’utilizzo dei farmaci in Italia nella popolazione generale, descritti in termini di spesa, volumi e tipologia.

Le analisi in essi contenute offrono anche spunti per correlare la prevalenza delle patologie nel territorio con il corrispondente utilizzo dei farmaci e propongono l’interpretazione dei principali fattori che influenzano la variabilità nella prescrizione 12 Il Rapporto OsMed 2013 fornisce una panoramica dettagliata anche sull’utilizzo dei farmaci per l’osteoporosi; i dati si  riferiscono a una popolazione totale di 18 milioni di assistibili.

La prevalenza dei pazienti in trattamento con farmaci anti-osteoporotici risulta dell’1,8% al Nord, del 2,2% al Centro e del 2,8% al Sud (Figura 5); nei pazienti con frattura vertebrale-femorale pregressa o in terapia cronica con corticosteroidi solo il 24% viene sottoposto a trattamento e di quelli in terapia solo la metà (54,2%) associa l’assunzione di calcio e vitamina D, come in realtà raccomandato dalla Nota 79.

Dai dati emerge, inoltre, che solo il 46,3% risulta aderente. Se si riuscisse a trattare la frattura con il farmaco più adeguato, associare l’assunzione di calcio e vitamina D e portare il paziente in cronicità, si potrebbe raggiungere un miglioramento della prognosi esprimibile con un minor numero di fratture nel tempo e una riduzione dei costi associati.
Risulta quindi necessario trovare il sistema più corretto per fare prevenzione e centrare gli obiettivi di bilancio, contenendo i costi (Rapporto OsMed 2013).

Il nostro Sistema Sanitario Nazionale è caratterizzato da vincoli di bilancio a breve termine e non è in grado di sostenere una crescita non controllata della spesa farmaceutica. Per questo motivo, bisogna cercare un equilibrio fra appropriatezza prescrittiva e sostenibilità economica. A tal fine, risulta necessario attuare un sistema che incroci quello che è raccomandato (indicato e non) con quello che è applicato nella pratica clinica (prescritto e non).

Valutando e monitorando que­sto rapporto, possono emergere situazioni di utilizzo appropriato (prescritto-indicato o non prescritto-non indicato), situazioni in cui si è in difetto d’uso (non prescritto-indicato) e situazioni in cui si è in eccesso d’uso (prescritto-non indicato) (Figura 6).
In corrispondenza, si possono quindi identificare delle aree di sotto-spesa (es. la discontinuità terapeutica nei trattamenti che dovrebbero essere cronici) e aree di sovra-spesa (es. uso di molecole potenti e costose nei pazienti con ridotta severità di malattia). Il paziente in overuse sottrarrà risorse al paziente in underuse, con un conseguente spreco di denaro pubblico (Degli Esposti L. et al. 2014).

Naturalmente, in seguito ad un miglioramento dell’utilizzo dei farmaci e ad un processo di riallocazione delle risorse dalla sovra- alla sotto-spesa, qualora il saldo tra le aree in cui è necessario incrementare la spesa (aree di sotto-spesa) e quelle in cui è possibile ridurre la spesa (aree di sovra-spesa) fosse positivo, allora sarebbe opportuno prendere in considerazioni politiche di limitazione della rimborsabilità oppure di incremento del fabbisogno.

Implicazioni legali di un’appropriatezza diagnostica/terapeutica

La figura del medico risulta ancora ambigua, da una parte viene visto come garante della salute del paziente dall’altra come pubblico ufficiale, ma queste due definizioni spesso non collimano fra loro. La legge sancisce che il medico deve prescrivere secondo le modalità previste, ma nel contempo deve agire secondo coscienza.

La Corte di Cassazione nel 2011 afferma, infatti, che “il medico deve agire con discrezionalità, ma questa non può essere limitata perché deve tendere sempre al miglioramento del­lo stato di salute del paziente, evitando un consumo di farmaci eccessivo”.

La giurisprudenza in termini di tutela della salute si basa sull’articolo 32 della Costituzione, in cui viene chiaramente espresso che il diritto alla salute è un diritto fondamentale e inviolabile. La legge identifica il garante di questo diritto: il medico. Questo, infatti, ha una posizione di garanzia e deve tutelare la salute del paziente affidato alle sue cure, sfruttando al meglio le sue capacità.

La Corte di Cassazione afferma che “il medico esercita la sua professione con piena autonomia e a questa segue la responsabilità delle scelte effettuate”; se il comportamento del medico fosse vincolato non avrebbe senso dunque parlare di responsabilità.
Il medico agisce in completa autonomia, che non significa arbitrio, ma potestà ossia ampia discrezionalità nelle scelte compiute, che devono essere sostenute da principi di scienza e coscienza.

La Corte di Cassazione afferma, infatti, che “l’autonomia spetta al sanitario e ne sottrae l’attività a condizionamenti e predeterminazioni di tipo legale; questa autonomia si deve estrinsecare in nozioni terapeutiche esercitate secondo criteri scie­ntifici accreditati e sperimentati positivamente”.
A questo proposito vengono in supporto le Linee Guida, che oltre a essere utili per il medico, rappresentano uno strumento di conoscenza e consultazione importante an­che per il paziente e il magistrato. Quest’ultimo si troverebbe altrimenti a scegliere seguendo soltanto i criteri di colpa (negligenza, imperizia e imprudenza), che sono inevitabilmente soggettivi. Le Linee Guida rappresentano quindi un importante aiuto, ma portano con sé 2 grossi svantaggi:

1  il medico potrebbe essere portato a credere che se rispetta le Linee Guida, rispetta automaticamente anche i limiti di diligenza, perizia e prudenza;
2  le Linee Guida possono vincolare il medico nella scelta del trattamento più adeguato e nella strada più corretta da percorrere per la gestione del paziente.

Nel 2010, la Corte di Cassazione risponde a queste controversie, affermando che “il rispetto delle Linee Guida per valutare la condotta del medico, nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate” e “il medico non è tenuto al rispetto di direttive e protocolli quando queste sono in contrasto con le esigenze di cura del paziente e non sarà esente da colpa se si lascerà condizionare, rinunciando al proprio compito”.

Su questo punto, lo scenario cambia nel 2012 con in Decreto Sanità o Legge Balduzzi. Nel decreto non viene specificato quali sono le Linee Guida che discriminano il comportamento del medico e lo ritengono o meno sanzionabile per colpa grave, ma sancisce comunque che vengano rispettate.
La norma offre un vizio logico: come ci si trova in colpa pur avendo rispettato le Linee Guida?

In 2 modi: se si è sbagliato nell’applicarle o se non si doveva assolutamente applicare.
La Corte di Cassazione, successivamente al Decreto Balduzzi, continua invece a ribadire l’orientamento precedente: “le uniche Linee Guida che il medico può usare sono quelle dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non ispirate a esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo di contenimento dei costi che siano in contrasto con le esigenze di cura del paziente”.

In poche parole, sì all’economicità purché questa non determini un deficit nella cura del paziente e incida in maniera negativa sulla sua gestione clinica. Sia per il medico che per il giudice, le Linee Guida non devono rappresentare uno strumento di precostituita ontologica affidabilità ed è quindi importante e necessario valutare chi le ha emesse, che veste istituzionale possiedono e quale grado di indipendenza presentano nei confronti di interessi economici condizionanti.

In altre parole, a nessuno è consentito anteporre la logica economica alla logica della tutela della salute pubblica, né diramare e seguire direttive che pongano in secondo piano l’esigenza del malato.
L’unico limite che ha il medico in tal senso è rispettare il diritto di decisione del malato.
L’alleanza medico-paziente è importante e quest’ultimo deve sempre essere informato e conferire il suo consenso nei confronti di ogni scelta terapeutica (Corte di Cassazione).
Tuttavia, esiste una responsabilità penale oggettiva per il Medico Generico o per lo Specialista

  • che non adotti una terapia adeguata nel caso di diagnosi certa di osteoporosi, soprattutto di grado severo, rispettando quindi la Nota 79;
  • che, pur avendo a disposizione una vasta gamma di farmaci, prescrive molecole meno efficaci;
  • che non invia il paziente verso strutture specializzate che possiedono le competenze e gli strumenti necessari per fornire cure adeguate e farmaci specifici o innovativi.

Quando avviare la terapia osteo-anabolizzante nell’osteoporosi senile

Nel 2010, in Europa sono state registrate 3.500.000 nuove fratture in soggetti di età superiore a 50 anni, 9.500 al giorno e 390 ogni ora. Nello stesso anno, in Italia sono state registrate circa 90.000 nuove fratture, (di cui circa 70.000 vertebrali), 450 nuove fratture al giorno, 20 all’ora. 13

In commercio, esiste un ampio spettro di opzioni terapeutiche per l’osteoporosi, la cui efficacia è stata dimostrata in numerosi studi clinici. La scelta del farmaco più appropriato da parte dello Specialista non può escludere una valutazione dei costi: la maggior parte dei farmaci anti-osteoporotici ha un costo/confezione inferiore ai 30 euro, altri presentano un costo al pubblico 10 volte superiore (es. teriparatide).

La valutazione economica però non può fermarsi al costo/confezione, ma deve tenere conto dei costi per frattura prevenuta. Per i farmaci con costo/confezione inferiore, il costo per frattura prevenuta si aggira attorno ai 20.000-30.000 euro, mentre per un farmaco a costo/confezione elevato come teriparatide, il costo risulta in questo caso superiore di sole 2-3 volte. Teriparatide, al contempo, mostra un’efficacia superiore agli altri farmaci, come evidenziato dal minor NNT, ossia dal minor numero di pazienti da trattare per prevenire una frattura osteoporotica maggiore (Figura 7). 14 Questa maggior efficacia porta con sé una riduzione dei costi della terapia. Teriparatide risulta quindi superiore agli altri farmaci sia in termini economici che in termini di efficacia sulle fratture vertebrali e non. Una spiegazione a questa superiorità si trova direttamente nel suo meccanismo d’azione; essendo un farmaco anabolico, va ad agire sulla linea osteoblastica e osteoclastica e svolge un’azione meccanica specifica, spostando osso dal canale midollare all’esterno e aumentandone così il diametro e la resistenza. 15  16 La prevalenza di osteoporosi aumenta con l’avanzare dell’età, ma l’osteoporosi senile non è solo più frequente, ma anche diversa. Nei soggetti più giovani (età 50-54 anni), le fratture più frequenti sono quelle di polso, mentre nei soggetti anziani (età 85-89 anni), le più frequenti sono quelle di femore, fratture con un impatto estremamente negativo sulla salute e sulla qualità di vita (Figura 8). 17

Quindi, obiettivo principale della terapia nel paziente anziano deve esser quello di ridurre l’incidenza di fratture, soprattutto femorali, e migliorare le condizioni di salute generale. La gestione dell’osteoporosi, inclusa quella senile non è semplice.

In generale, se il rischio di frattura è basso occorre trattare un elevato numero di pazienti per prevenire una frattura osteoporotica a 10 anni e quel numero di pazienti da trattare rischia di essere del tutto sovrapponibile all’NNH, ossia al numero di pazienti che bisogna trattare per registrare un evento avverso grave. Quindi, la gestione dei pazienti in questa fascia costa sia in termini economici che clinici, perché probabilmente per ogni frattura prevenuta si registrerà un evento avverso grave.

Se si considera una fascia di rischio più elevata, si avrà invece un NNT basso e un NNH alto e quindi si spenderà meno in termini economici (minor numero di pazienti trattati), ma anche clinici perché si avrà una prevenzione delle fratture con una bassa incidenza di eventi avversi gravi. Esiste poi una fascia di pazienti a rischio elevatissimo per cui risulta sensato utilizzare farmaci che costano di più e che si sono dimostrati più efficaci, come appunto teriparatide (Figura 9).

Un’analisi europea del 2013, ha evidenziato quanto l’Italia sia superiore agli altri paesi europei nell’identificazione dei pazienti con osteoporosi severa e nella prescrizione del trattamento più adeguato; una spiegazione può essere data dalla legislazione italiana che aiuta il clinico nel riconoscimento di questo tipo di paziente. 18  Quando però si analizzano i dati nella pratica clinica nazionale, lo scenario è ben diverso ed emerge che la percentuale di pazienti con frattura vertebrale-femorale pregressa o in terapia con corticosteroidi che vengono effettivamente trattati sono solo il 24% (Rapporto OsMed 2013). La strategia terapeutica deve essere quindi  ben ponderata, considerando un approccio terapeutico sequenziale. Nei pazienti a rischio elevato, teriparatide rappresenta il farmaco di scelta per la sua efficacia e sicurezza, al quale potrà seguire una terapia con inibitori del riassorbimento. In conclusione, deve esserci un grading fra rischio e scelta del trattamento. Esistono farmaci tagliati per l’MMG e farmaci per lo Specialista. Esistono farmaci da considerare di prima linea nella fascia di rischio più elevata, ma che non devono essere assolutamente presi in considerazione per le fasce di rischio più basse. Esistono poi farmaci più specialistici per pazienti con osteoporosi severa che probabilmente in un futuro potranno essere assunti anche in associazione.

Il farmaco appropriato al momento appropriato per il paziente in terapia con GC

Nonostante il diffondersi di numerose Linee Guida, la GIOP (osteoporosi indotta da glucocorticoidi) è ancora sottodiagnosticata e sottotrattata nel 50% dei casi.

Le Linee Guida ACR (American College of Rheumatology) aiutano a stratificare i pazienti in terapia con GC (glucocorticoidi) ed età superiore a 50 anni in 3 categorie, sulla base dei risultati dell’algoritmo FRAX: i pazienti a basso rischio (< 10%), pazienti a rischio intermedio (10-20%) e i pazienti a rischio elevato (> 20%). I pazienti a rischio elevato, in terapia con GC ≥ 5 mg/die, sono gli unici che possono essere trattati in prima linea con uno stimolatore della neoformazione ossea, quale teriparatide (Figura 10). 19

Nella valutazione della terapia più corretta per un paziente con GIOP, bisogna tenere in considerazione:

1  la durata della terapia steroidea;
2  la gravità della GIOP;
3  il rapporto costo/beneficio;
4  la sicurezza.

In termini patofisiologici, nel paziente con GIOP si osserva un’attivazione osteoclastica inziale fugace seguita da una inibizione osteoblastica, quindi si potrebbe pensare che l’introduzione di una terapia sequenziale (antiriassorbitivo ➞ anabolico) rappresenti la scelta migliore. Studi recenti in vivo hanno chiaramente dimostrato che l’inibizione del­l’attività osteoblastica da parte degli steroidi è comunque rapidissima, solamente all’inizio accompagnata da un lieve aumento transitorio dell’attività osteoclastica. Questo fa sì che considerare l’utilizzo di teriparatide già come farmaco di prima linea dovrebbe essere corretto, soprattutto grazie alla sua finestra anabolica e al suo profilo di sicurezza dimostrata anche nella GIOP con fratture in pre-menopausa. 20 Anche il grado di severità della GIOP regola l’approccio terapeutico. In generale, l’osteoporosi viene definita severa in caso di BMD T-score ≤ -2,5 e una frattura da fragilità o ≥2 fratture da fragilità, indipendentemente dai valori di BMD. In realtà, la GIOP dovrebbe essere considerata severa indipendentemente dalla presenza o meno di una frattura in quanto invecchia l’osso di 20 anni: il rischio di fratturarsi di un paziente di 50 anni con GIOP è paragonabile a quello di un paziente di 70 anni con osteoporosi. In generale, la sola assunzione di GC espone il paziente con GIOP a un rischio di rifratturarsi a 10 anni superiore rispetto a un paziente con osteoporosi e una frattura pregressa, ma non viene comunque considerata un tipo di osteoporosi severa (Figura 11). 21 22 Il rischio di frattura nella GIOP dopo 65 anni è quindi da considerarsi superiore al limite del 20%, che rappresenta ragionevolmente anche la soglia cost/effective di teriparatide nei pazienti cortisonati, tenendo conto della sua maggior efficacia rispetto ad alendronato e risedronato, che va in parte ad annullare il suo maggior costo.

Uno studio head-to-head ha valutato, infatti, l’efficacia di teriparatide versus alendronato in pazienti con GIOP; dai risultati è emerso che il trattamento con teriparatide porta a un aumento significativo della BMD a livello vertebrale (Figura 12) e femorale e ad un incremento della formazione ossea, indipendentemente dal sesso e dallo stato menopausale del soggetto. 23 Nello studio EuroGIOPs, invece, condotto su uomini con GIOP, l’efficacia di teriparatide è stata confrontata con quella di risedronato.
Teriparatide si è dimostrato superiore a risedronato in termini di miglioramento della microarchitettura del­l’osso, con un aumento significativo della consistenza e della qualità. 24
Infine, lo studio EFOS ha valutato l’efficacia  a lungo termine di teriparatide in donne in post-menopausa, trattate per 18 mesi e seguite per altri 18 al termine del trattamento: teriparatide mostra un effetto coda che porta ad una riduzione del rischio di frattura anche dopo la sospensione del trattamento. 25

Ad ogni paziente la sua terapia: razionale della Nota 79

La Nota 79 definisce i criteri di rimborsabilità dei farmaci per l’osteoporosi; questa definizione non può essere fissa in quanto l’osteoporosi è una patologia in continua evoluzione.

Quando si parla di criteri di rimborsabilità non si intende il concetto di soglia terapeutica poiché è facile che un paziente non rientri in questi criteri, ma necessiti comunque di essere trattato farmacologicamente.

Da un’analisi di confronto a livello europeo, emerge che in Italia i pazienti a rischio molto elevato vengono chiaramente identificati e trattati in modo adeguato, con risultati che sono generalmente al di sopra della media europea (es. Spagna, UK, Paesi Bassi, Francia, Belgio). Questo però non vale per i pazienti a rischio elevato, in cui l’Italia rimane sotto la media 26  27 (Figura 13). La prescrizione di farmaci dopo una frattura di femore risulta ancora estremamente bassa: solo il 16,3% dei pazienti riceve una terapia adeguata.

Inoltre, non solo il numero di prescrizioni è drasticamente basso, ma anche le scelte terapeutiche sono spesso inadeguate.
Solo il 62% dei pazienti in terapia con un farmaco per l’osteoporosi as­sume contemporaneamente cal­cio e vitamina D, la cui carenza moderata-severa rappresenta la causa principale di frattura a livello femorale (Degli Esposti L. et al. 2012).
Se vengono considerate le soglie di trattamento della IOF (International Osteoporosis Foundation), in Italia esiste un treatment gap del 59% per le donne e del 30% per gli uomini (percentuali di pazienti che dovrebbero essere trattati, ma che non lo sono) (Svedbom A. et al. 2013).

La vecchia Nota 79 necessitava di essere revisionata per 5 motivi fondamentali:
1  Definire con più accuratezza le soglie di rischio e di intervento terapeutico (implementazione strumento per il calcolo del rischio, fratture non vertebrali/non femorali, densità minerale ossea della colonna).
2  Rivalutare il limite della soglia di età (50 anni).
3  Adeguare la Nota 79 alle evidenze che hanno identificato “nuove” condizioni cliniche/malattie che incrementano il rischio di frattura (malattie e farmaci fragilizzanti per l’osso, comorbilità).
4  Implementare soglie di rischio che tengano conto del rapporto costo/efficacia e rischio/beneficio dei farmaci.
5  Standardizzare l’uso di alcuni farmaci (zoledronato) e rivalutare la reale necessità del piano terapeutico per il denosumab.

I principi e i punti di discussione che hanno ispirato la nuova Nota 79 sono stati 6:

1 Inibitori dell’aromatasi/blocco androgenico.

4 studi clinici condotti su pazienti con tumore mammario hanno dimostrato che l’incidenza di fratture da fragilità (outcome secondario) risulta significativamente superiore in pazienti trattate con inibitori dell’aromatasi. Analogamente, in pazienti con tumore alla prostata in blocco androgenico si registra un aumento del rischio relativo di frattura vertebrale e femorale. In più, in uno studio recente con follow-up a 12 anni, è stato dimostrato che l’incidenza di frattura aumenta ancora di più in quei pazienti oncologici in blocco androgenico che presentano al basale fattori di rischio indipendenti dal­la BMD 28

2 T-score vertebrale.

Già la metanalisi di Marshall D. et al del 1996 aveva evidenziato che “la sede di misurazione ha la massima predittività su quel tipo di frattura, ossia esiste una sito-specificità sulla previsione delle fratture” (Figura 14)29 In uno studio clinico più recente condotto su 1.804 donne in post-menopausa, di età 45-70 anni, è stato inoltre dimostrato che la ca­pacità predittiva della DXA femorale e vertebrale sul rischio relativo di frattura incidentale è sovrapponibile, quindi è necessario includere almeno il parametro colonna nel calcolo del rischio. 30

3 Fratture non vertebrali/non femorali.

Già nel 2004, Kanis J.A. et al. avevano dimostrato che il rischio di frattura risultava superiore in caso di qualsiasi tipo di frattura pregressa, non solo vertebrale o femorale. 31 Studi successivi, come lo studio Manitoba, hanno confermato questa evidenza, dimostrando che anche fratture diverse da quelle di femore e colonna (es. omerale) determinano un aumento del rischio di rifrattura. 32

4 Teriparatide come terapia di prima linea.

Lo studio di Ettinger B. et al. del 2004 e lo studio EUROFOS hanno dimostrato che in pazienti trattate in precedenza con un antiriassorbitivo, quale alendronato, la risposta a teriparatide tende a tardare e risultare inferiore (Figura 15). Per ottimizzare i risultati quindi, nelle pazienti naïve sarebbe necessario e auspicabile utilizzare l’anabolico come terapia di prima linea. 33

5 Malattie disabilitanti e/o croniche.

Maggiore è l’età del paziente, maggiore è il numero di comorbilità e incidenza di fratture. In altre parole, in un paziente anziano fragile, con comorbilità e in politerapia, il rischio di fratturarsi risulta estremamente elevato. Esistono poi una serie di patologie che da sole aumentano il rischio di frattura (es. malattia di Parkinson, demenza, AIDS, sclerosi multipla, asma e BPCO) e nei confronti delle quali bisognerebbe prestare particolare attenzione.

6 Rapporto costo/efficacia.

Nel scegliere la soglia terapeutica e i criteri di rimborsabilità risulta necessario valutare il rapporto costo/efficacia dei singoli trattamenti.

Prospettive critiche alla nuova Nota 79

Con il termine appropriatezza si definisce “l’adeguatezza delle misure messe in pratica per trattare una malattia”. Questa definizione è il risultato della convergenza di diversi fattori: quelli relativi alla salute del malato e quelli concernenti un corretto impiego delle risorse. Attualmente, la percentuale di pazienti con osteoporosi sottoposti a trattamento adeguato è solo del 30%, un indicatore chiaro di scarsa applicazione della Nota 79 (Rapporto OsMed 2013).

Al fine di migliorare l’appropriatezza terapeutica, la nuova Nota 79 ha vagliato dati di efficacia, sicurezza, costo, rischio di frattura e aderenza, facendo un’analisi accurata di costo/efficacia, ed ha tenuto in considerazione alcune varianti importanti per la valutazione del paziente a rischio:

  • Numero di pregresse fratture in sedi differenti da quella spinale e femorale.
  • Fratture non vertebrali, oltre a quella di polso (es. frattura a livello costale e omerale)
  • Grading e forma delle fratture. Nella pratica clinica, il 50% dei casi di fratture lievi non vengono neanche refertate pur essendo correlate a un aumento del rischio.
  • Importanza della BMD e del grado di osteoporosi del paziente. La predittività di frattura senza la BMD è poco accurata (vedi FRAX). 34
  • Scarsa utilità degli ultrasuoni. Per definire la situazione osteoporotica di un paziente, anche le Linee Guida indicano come preferibile l’utilizzo di una DXA.
  • Ampliamento delle comorbilità. Per definire il rischio di frattura di un paziente, non è possibile escludere la presenza di alcune comorbilità. Come dimostrato da numerosi studi clinici, nel calcolo del rischio bisogna tenere in considerazione non solo le comorbilità reumatiche, ma anche quelle respiratorie (BPCO), intestinali (malattie intestinali croniche) e neurologiche (malattia di Parkinson e sclerosi multipla) (Figura 16). Esistono poi dati sufficienti per considerare quali fattori di rischio aggiuntivi alla BMD anche il diabete di tipo 1 e 2 e l’infezione da HIV. 35 36 37
  • Patologie oncologiche che richiedono trattamenti ormonali (inibitori dell’aromatasi e deprivazione androgenica). Per questo tipo di osteoporosi, il farmaco approvato è denosumab, ma esistono studi recenti che dimostrano un’analoga efficacia della terapia con bisfosfonati 38

Per fare una valutazione reale del rischio di frattura è necessario utilizzare uno strumento adeguato, ossia un algoritmo. L’algoritmo deve essere costituito da un numero finito di passi che siano elementari e interpretabili in modo diretto e univoco. Dal punto di vista strumentale, esistono 3 soluzioni:  diagramma di flusso, calcolo matematico e strumento informatizzato. Gli algoritmi di calcolo matematico ad oggi disponibili non sono stati riconosciuti come validi e sufficienti; per questo motivo, nella nuova Nota 79, è stata adottata la soluzione “diagramma di flusso”.

La presenza di un tool di calcolo matematico del rischio validato e adeguato avrebbe permesso di determinare in modo univoco il rischio di frattura, aumentando l’aderenza alla terapia, e nel contempo avrebbe consentito di sanare l’imponente disomogeneità che esiste nell’utilizzo dei farmaci per l’osteoporosi sul territorio italiano (Figura 17). Avrebbe inoltre permesso di evidenziare la comparsa di errori prescrittivi (ad esempio, teriparatide viene prescritto a pazienti con un calcolo DeFra medio del rischio troppo elevato, pari al 66%) e di includere in Nota un range di pazienti ben più ampio di quello attuale. Una valutazione europea del 2013 (SCOPE) aveva evidenziato e sottolineato i limiti della Nota 79 allora in uso, includendo la mancanza di indicazioni chiare sui trattamenti di prima linea (Figura 18). 39 Nella nuova Nota 79 si è cercato quindi di integrare queste mancanze, inserendo indicazioni specifiche sui trattamenti di prima linea che devono avere: evidenze di efficacia nelle varie forme di osteoporosi, un bilancio corretto di costo/efficacia e un’esperienza in termini di safety.

L’analisi di Adami et al. del 2013 ha aiutato nell’analisi del rapporto costo/efficacia dei farmaci oggi in commercio in Italia, evidenziando quanto un trattamento che spaventa in termini di costo/confezione rispetto agli altri diventi logicamente prescrivibile e utilizzabile se si considera il costo per frattura prevenuta a 10 anni. 40 Inoltre, a seguito dell’inclusione dei farmaci di prima linea, sono stati segnalati anche quelli di seconda linea e le motivazioni principali che spingono al passaggio da Ia IIa

  • Intolleranza;
  • Incapacità di assunzione corretta;
  • Effetti collaterali;
  • Controindicazioni al farmaco della classe precedente;
  • In caso di frattura osteoporotica vertebrale o di femore, nonostante trattamenti praticati per almeno un anno con i farmaci della classe precedente.

Negli aggiornamenti successivi della Nota 79 si dovrà pensare di includere la valutazione di marker del riassorbimento osseo (es. CTX), il numero di cadute pregresse, il grado di disabilità del paziente (valutabile mediante questionario SF-36) e la situazione fisiopatologica generale (utilizzando una bassa BMD come unico criterio di scelta per l’inizio di una terapia di prima linea con teriparatide).

FLS (Fracture Liaison Service): modelli organizzativi per la gestione del paziente con osteoporosi severa

Il paziente percepisce la frattura da fragilità come un evento tragico.
Uno studio australiano ha evidenziato che l’80% delle donne anziane preferirebbe morire piuttosto che affrontare le conseguenze di una frattura di femore 41. Più della metà delle pazienti con frattura femorale ha avuto in precedenza una frattura di Colles o una frattura vertebrale che è stata sottovalutata.

Per questo motivo risulta fondamentale considerare già la prima frattura come un’opportunità per intervenire 42
In Italia, la prevenzione della rifrattura non viene ancora effettuata in modo efficiente. In uno studio condotto su 5.686 donne in post-menopausa con frattura di femore ospedalizzate, è emerso che solo il 16,3% viene dimesso con una prescrizione terapeutica adeguata 43
Le cause della mancata gestione del paziente con fratture da fragilità sono numerose: confusione nella definizione della patologia, complessità e scarsa conoscenza delle Linee Guida, scarsa sensibilizzazione dello specialista, quadri clinici complessi e politerapie, difficile gestione del follow-up, costi elevati ed effetti collaterali dei farmaci, comunicazione difficile o assente fra ospedale e territorio. Per questo motivo l’International Osteoporosis Foundation (IOF) ha lanciato la campagna “Capture the fracture”, che pone l’attenzione sull’importanza di identificare e gestire in modo appropriato la prima frattura da fragilità. 44 A tale scopo, risulta necessario introdurre un metodo di gestione del paziente che sia condiviso e multidisciplinare. Le Fracture Liaison Service (FLS) o Fracture Unit (FU) rappresentano la soluzione migliore e ad oggi le più accreditate e strutturate sono quelle olandesi e inglesi.

Dati scientifici pubblicati nel 2014, dimostrano che con il modello olandese il 51% dei pazienti viene trattato adeguatamente, l’88% rimane aderente dopo 1 anno e solo il 2% va incontro a una rifrattura. 45 Gli obiettivi principali delle FLS sono: individuare il paziente con frattura da fragilità, fare diagnosi differenziale con stratificazione del rischio, impostare una terapia secondo le Linee Guida e garantire un’aderenza a lungo termine. La struttura delle FLS prevede inoltre un approccio multidisciplinare nella gestione della frattura, la presenza di un coordinatore e un collegamento efficace fra ospedale-territorio, con coinvolgimento dell’MMG per il follow-up.
Il coordinatore delle FLS è una figura fondamentale e si occupa sia del case-finding che di stabilire il percorso del paziente, cercando un collegamento costante paziente-MMG. 46 47 L’IOF ha patrocinato e sostenuto il progetto FLIP (Fracture Liaison Implementation Programme), un programma educazionale di supporto alla realizzazione e allo sviluppo delle FLS per consentire una più facile gestione dei pazienti con fratture da fragilità (Figura 19). Le FLS rappresentano infatti un sistema altamente costo/efficace per determinare il rischio di frattura secondaria e valutare l’appropriatezza terapeutica; il loro utilizzo è associato a una significativa riduzione dei costi, a un miglioramento dell’aderenza al trattamento e un’ottimizzazione della qualità delle cure rivolte al paziente.

In Italia, sono stati realizzati numerosi interventi parcellari ed eterogenei (es. iniziative educazionali per MMG e Specialisti, progetto TARGET in Toscana…), ma non è stato ancora realizzato un modello nazionale per la gestione del paziente con frattura osteoporotica. Un’esperienza locale da condividere è quella del PDT (Percorso Diagnostico Terapeutico) dell’AO della Provincia di Pavia che  ha coinvolto un gruppo di lavoro multidisciplinare, con Specialisti ortopedici, internisti, fisiatri e infermieri, con lo scopo di individuare precocemente il paziente con frattura da fragilità e prevenire quindi una possibile rifrattura.
Per ottenere una validità ufficiale, il PDT è stato anche sottoposto al coordinamento dell’Ufficio di Accreditamento e Qualità.
In generale, nel PDT la gestione del paziente che si presenta in pronto soccorso con una frattura è regolarmente scandita.

In caso di  frattura maggiore il paziente verrà ricoverato nell’unità di ortopedia per 10-15 giorni e la sua degenza sarà gestita dall’ortopedico e dal geriatra; verrà stabilizzata la frattura e verranno eseguiti esami clinici mirati (es. calcemia e fosforemia) (Figura 20).
Al termine di questo periodo, il paziente verrà dimesso e inviato nell’unità di riabilitazione per 20-40 gg sotto il controllo di un fisiatra e un geriatra o inviato a domicilio o in RSA dove sarà seguito dal proprio MMG.
Il PDT prevede la compilazione iniziale di una scheda di valutazione da parte dell’ortopedico che per primo visita il paziente in PS; questa scheda richiede, oltre alla diagnosi ortopedica di ricovero, la presenza o meno di alcuni fattori di rischio (tipologia di frattura, storia familiare, uso di cortisonici e fratture pregresse) al fine di inquadrare correttamente il paziente. Nel reparto fisiatrico-riabilitativo, il paziente viene sottoposto ad esami di secondo livello, per la valutazione del metabolismo osseo, e viene fatta una diagnosi differenziale, che conta della consulenza internistica per i casi più complessi.

Successivamente, viene compilato il DeFra per il calcolo del rischio e viene impostata una terapia secondo Nota 79 (Figura 21). Ogni 12 mesi, l’Ufficio Accreditamento e Qualità analizza l’operato, verificando indicatori di attività, processo ed esito e identificando quanti pazienti sono stati gestiti e trattati in modo corretto. Il modello PDT proposto ha una struttura simile alle FLS e potrebbe rappresentare un metodo utile e multidisciplinare per la gestione del paziente con fratture da fragilità, consentendo il raggiungimento di un’omogeneità nazionale nell’accesso alle cure.

La centralità del paziente: QoL

Il paziente con frattura da fragilità mostra una riduzione generale della qualità di vita (QoL); questa riduzione non è solo correlata alla comparsa di dolore, ma anche ad una serie di conseguenze quali ansia, depressione, disordini del sonno, paura di cadere che devono essere affrontate dal paziente post-frattura. Esistono numerose definizioni di qualità di vita ed essendo sostanzialmente un’entità soggettiva risulta particolarmente difficile quantificarla.

Per valutare la qualità di vita del paziente osteoporotico si utilizzano questionari generici e aspecifici, come l’SF-36, o questionari più specifici, come il Qualeffo-41 (Figura 22). Quest’ultimo, validato in molte lingue, è costituito da 41 item suddivisi in 5 domini principali che analizzano il dolore, la funzionalità fisica, la funzionalità sociale, lo stato di salute generale e la funzionalità mentale. 48

Con questo strumento è possibile analizzare quanto la presenza di una frattura da fragilità incida negativamente sulla QoL del paziente: la presenza di una frattura da fragilità è, infatti, associata ad una riduzione significativa del punteggio della QoL rispetto al periodo pre-frattura e questa riduzione si protrae nel tempo (fino a 18 mesi). 49 Inoltre, il sommarsi del numero di fratture e la presenza di fratture di grado severo peggiora ancora di più la QoL.  50

Non è solo la presenza di una frattura ad incidere negativamente sulla qualità di vita, ma anche la sola presenza di osteoporosi. Dati recenti hanno dimostrato che in pazienti con un T-score osteoporotico senza una storia di frattura pregressa si osserva una riduzione significativa di alcuni campi del Qualeffo-41 (es. funzionalità fisica e sociale) rispetto ai controlli sani. 51

Una spiegazione a questi risultati così negativi può essere data dalla presenza di microcrack nel tessuto osseo, da una qualità peggiore della struttura ossea o da inferiori capacità meccaniche.

Lo studio FEDRO, osservazionale multicentrico, condotto su pazienti anziane a rischio senza fratture pregresse, ha evidenziato che la maggior parte delle pazienti con una scarsa QoL presentava delle fratture misconosciute e asintomatiche a livello vertebrale.

La riduzione della QoL risultava inoltre direttamente pro­porzionale al grado di severità della frattura misconosciuta: il 3 % delle pazienti incluse presentava una frattura vertebrale severa e una riduzione significativa di tutti i domini del questionario Qualeffo-41 (Figura 23) 52

Non solo le fratture di femore o vertebrale hanno un impatto negativo sulla QoL, ma studi recenti hanno dimostrato che tutte le fratture da fragilità, anche se in maniera differente, riducono in modo significativo la QoL. 53

Ad oggi abbiamo un’ampia disponibilità di farmaci per l’osteoporosi e numerosi studi clinici ne hanno dimostrato l’efficacia in termini di miglioramento della qualità di vita. Lo studio HORIZON-PFT ha sottolineato che il trattamento con acido zoledronico risulta associato a un miglioramento significativo della qualità di vita protratto nel tempo, per almeno 3 anni. 54 Analogamente, lo studio EFOS ha dimostrato l’efficacia di teriparatide in 1.649 donne con osteoporosi post-menopausale, con una riduzione significativa del dolore percepito e un conseguente miglioramento della QoL, che persiste anche al termine del trattamento (36 mesi) (Figura 24).

Nello stesso studio, sono stati analizzati dei sottogruppi di pazienti ed è stato dimostrato che teriparatide migliora la QoL indipendentemente dall’età e dal fatto che le pazienti fossero precedentemente in terapia con bisfosfonati.  55

Numerosi studi clinici hanno quindi evidenziato quanto i farmaci per l’osteoporosi possano migliorare lo stato di salute del paziente, ma la loro efficacia si esplica solo se vengono assunti con costanza e secondo uno schema posologico ben preciso.

L’aderenza del paziente alla terapia è quindi un punto cardine nel miglioramento della sua qualità di vita; in assenza di una compliance adeguata (> 80%), l’effetto del farmaco tende a svanire. Le motivazioni che spingono il paziente a non aderire sono molte: barriere di somministrazione, barriere economiche, scarsa percezione dell’efficacia e della rapidità della terapia, scarsa conoscenza della propria patologia e delle conseguenze a lungo termine 56

Migliorare l’aderenza alla terapia deve quindi essere uno degli obiettivi principali.

Negli ultimi anni si sta cercando una soluzione a questo problema, come chiamare telefonicamente il paziente o fare educazione, ma i risultati sono ancora insoddisfacenti. Nessun intervento sembra essere risolutivo, ma appare chiaro che per migliore l’aderenza l’unica cosa importante è dedicarsi al paziente, facendo gioco di squadra fra Specialista e MMG.

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Sommario

Immagini

Figura 1 - Costo dell’osteoporosi in Italia in relazione all’età. Dati raccolti nel 2010 su: costi del primo anno post-frattura, costi correlati alla disabilità a lungo termine e costi per la prevenzione delle fratture.

Figura 2 - Dati sulla frequenza di ospedalizzazione fra il 2007 e 2009 in pazienti con frattura di femore, stratificati per età.

Figura 3 - Confronto fra la percentuale di treatment gap per le donne nei paesi dell’Unione Europea.

Figura 4 - Variabilità regionale dei consumi farmaceutici in regime di assistenza convenzionata (2013) per quantità e costo medio giornaliero di terapia e spesa.

Figura 5 - Distribuzione dei pazienti in trattamento con farmaci per l’osteoporosi per caratteristi- che demografiche.

Figura 6 - Prospettiva per l’equilibrio tra appropriatezza prescrittiva e sostenibilità economica nel- l’uso dei farmaci: le aree di sotto- e sovra-utilizzo.

Figura 7 - Analisi di costo/efficacia dei farmaci oggi in commercio per l’osteoporosi con valutazione del costo del trattamento a 10 anni, del costo per frattura prevenuta a 10 anni e dell’NNT.

Figura 8 - Prevalenza di fratture in relazione all’età e al sesso.

Figura 9 - Analisi del rischio di frattura assoluto a 10 anni in relazione all’NNT.

Figura 10 - Diagramma di flusso che indica il trattamento più appropriato in pazienti di età su- periore a 50 anni in terapia con glucocorticoidi stratificati in base al rischio e al dosaggio di ste- roidi assunto.

Figura 11 - Confronto fra il rischio di frattura a 10 anni in varie categorie di pazienti.

Figura 12 - Miglioramento dei valori di BMD vertebrale in donne in pre- e post-menopausa o in uomini trattati per 24 mesi con te- riparatide o alendronato.

Figura 13 - Confronto fra i paesi europei in termini di prescrizione corretta in relazione al rischio di rifratturarsi.

Figura 14 - Rischio relativo di frattura in relazione alla sede di misurazione, con evidenziazione della sito-specificità (Marshall D. et al. 1996).

Figura 15 - Risposta al trattamento per 24 settimane con teriparatide in termini di miglioramento dei valori di BMD della colonna lombare in pazienti non trattate (naïve) o trattate in precedenza con antiriassorbitivi e in pazienti con una risposta inadeguata al trat- tamento con questi farmaci.

Figura 16 - Rischio di frattura in relazione al tipo di comorbilità.

Figura 17 - Consumo regionale dei farmaci per osteoporosi presentato nel Rapporto OsMed 2013.

Figura 18 - Limiti della vecchia Nota 79, secondo un’analisi europea (SCOPE).

Figura 19 - Progetto FLIP patrocinato dalla IOF a supporto della realizzazione di FLS che abbiano una struttura condivisa e omogenea nelle prestazioni erogate (http://www.capture-the-fracture.org/national-toolkits).

Figura 20 - Organizzazione del PDT e gestione del paziente con frattura da fragilità nel reparto ortopedico.

Figura 21 - Organizzazione del PDT e gestione del paziente con frattura da fragilità nel reparto fisiatrico.

Figura 22 - Domini e sottodomini del questionario Qualeffo-41 specifico per l’osteoporosi.

Figura 23 - Punteggio totale e dei singoli domini del Qualeffo-41 nelle pazienti raggruppate in base alla presenza e al tipo di frattura vertebrale rilevata.

Figura 24 - Riduzione del dolore percepito, valutato mediante scala VAS, in 1.649 donne in post- menopausa trattate per 24 mesi con teriparatide e analizzate post-terapia fino a 36 mesi.