Osteoporosis drug holiday: data and opinions (Pro-cons)

Filled Under: ATTI - XVI CONGRESSO NAZIONALE SIOMMMS 2016

Year: 2016

Number: 3/4

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Osteoporosis drug holiday: data and opinions (Pro-cons)

Nel trattamento delle patologie croniche non viene, generalmente, presa inconsiderazione una sospensione temporanea del trattamento, in quanto la maggior parte dei farmaci cessa rapidamente il proprio effetto in seguito all’interruzione della somministrazione.
L’elevata persistenza dei bisfosfonati (BPs) nell’osso li rende, al contrario, estremamente differenti dagli altri farmaci, per la possibilità che essi esercitino i propri effetti, sia positivi (riduzione del rischio di frattura), sia negativi (possibili effetti collaterali), anche dopo la sospensione del trattamento. Da questo ragionamento è nato il concetto di “vacanza terapeutica”, con il quale si intende la sospensione del farmaco per un periodo prestabilito, durante il quale, in virtù della progressiva rimozione del bisfosfonato dall’osso, l’effetto antifratturativo potrebbe persistere, mentre il rischio di effetti collaterali dovrebbe diminuire. In realtà i dati disponibili sembrerebbero evidenziare un incremento delle fratture con la sospensione della terapia, almeno per l’alendronato e lo zoledronato, in modo particolare nei soggetti ad alto rischio, mentre, per quanto riguarda la riduzione degli effetti collaterali gravi mancano, a tutt’oggi, studi randomizzati che ne abbiano valutato l’incidenza nei pazienti che continuano la terapia con BPs, rispetto a quelli che iniziano la “vacanza terapeutica”. Gli unici dati disponibili vengono da un studio svedese nel quale viene evidenziata una modesta riduzione del rischio di fratture atipiche del femore nei pazienti che interrompono la terapia con BPs orali, rispetto a quelli che protraggono il trattamento.

Ancora più complesso appare il discorso per il denosumab, in quanto lo studio registrativo (studio Freedom) ha chiaramente mostrato che la sospensione del farmaco porta ad una rapida perdita della densità minerale ossea acquisita durante il trattamento.
Riassumendo, la letteratura è concorde nel suggerire un atteggiamento che potrebbe essere definito di “buon senso”; al termine del primo periodo di trattamento, corrispondente a quello degli studi registrativi dei BPs, la necessità di continuare la terapia deve essere rivalutata in ogni singolo paziente in funzione dei benefici e dei rischi potenziali, ponendo particolare attenzione alla rivalutazione del rischio residuo di frattura. I dati disponibili suggeriscono che una sospensione della terapia possa essere considerata sicura, in termini di mantenimento dell’efficacia anti-fratturativa, ma mancano evidenze sulla durata della “vacanza” terapeutica, per quel che riguarda il mantenimento dei benefici ottenuti con i BPs. Inoltre non sono ancora disponibili studi che dimostrino l’utilità degli indicatori surrogati (es. markers di turnover osseo e/o misurazioni ripetute della BMD) nell’individuazione dei pazienti che possano trarre beneficio dalla continuazione della terapia, ovvero dalla sua sospensione. In accordo alle recenti linee guida della Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS) appare raccomandabile una sospensione del trattamento di 12- 24 mesi nei pazienti in terapia con bisfosfonati da più di 5 anni, purché a basso rischio di frattura, mentre è consigliabile proseguire la terapia fino a 10 anni (durata massima del trattamento sino ad ora indagata) in pazienti ad elevato rischio di frattura.