Rachitismo da deficit di vitamina D: indicazioni per la diagnosi e la terapia

Filled Under: OSTEOPOROSI 2-2011

Year: 2011

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Introduzione

Articolo Ripubblicato da Baroncelli G. I.: Ipovitaminosi D prevenzione e trattamento nel neonato, nel bambino e nell’adolescente. Mattioli Editore

Il rachitismo da deficit di vitamina D (conosciuto anche come rachitismo nutrizionale o comune) è erroneamente considerato una patologia ormai debellata, di solo interesse storico, associato soprattutto alla rivoluzione industriale del 19° secolo. In realtà, il rachitismo da deficit di vitamina D è ancora presente, anche se con patogenesi diversa, sia nei Paesi in via di sviluppo che in quelli maggiormente industrializzati 1 2 3 4 5 Queste evidenze contrastano con il fatto che tale patologia può essere prevenuta con la semplice supplementazione di vitamina D. La causa principale di rachitismo nel nostro Paese è rappresentata dal deficit isolato di vitamina D, mentre in altre zone geografiche, come il Medio Oriente, questo può essere combinato con una carenza di calcio 6 7 8 in alcune zone dell’Africa il rachitismo è invece dovuto ad una carenza isolata di calcio 9 10 11 I segni clinici e radiologici del rachitismo da carenza di calcio sono simili a quelli da carenza di vitamina D.

In Italia, analogamente a quanto avviene nei Paesi maggiormente industrializzati, il rachitismo da deficit di vitamina D è molto raro nella popolazione indigena; esso è diagnosticato soprattutto nei figli di immigrati dal Nord-Africa e nei bambini adottati dall’Europa dell’Est 12 13 Nei figli di immigrati le cause principali del rachitismo da deficit di vitamina D sono legate a peculiari abitudini culturali, come l’alimentazione prolungata ed esclusiva con latte materno, che contiene scarse quantità di vitamina D (<50 UI/l) 14 la mancata profilassi con vitamina D e la scarsa esposizione solare 15 16

Anche le madri spesso risultano carenti di vitamina D durante la gravidanza favorendo l’insorgenza di ipovitaminosi D e rachitismo nel figlio durante le prime settimane di vita. 17 In alcune popolazioni che vivono in zone geografiche, come il Medio Oriente, nei quali l’irradiazione solare è abbondante durante tutto l’anno, è stata ipotizzata una predisposizione genetica per il rachitismo 18 anche nelle fasce di popolazione con elevato tenore di vita (Emirati Arabi, Kuwait, Arabia Saudita, Israele) 19 20 21 Nei bambini adottati, i fattori patogenetici principali sono rappresentati dalla insufficiente esposizione solare per la prolungata istituzionalizzazione, che spesso si associa a denutrizione, e alla mancata profilassi con vitamina D 22 23

Patogenesi delle lesioni ossee del rachitismo da deficit di vitamina D

Il rachitismo è dovuto ad una insufficiente mineralizzazione della cartilagine di crescita per un carente apporto di calcio e fosforo (ridotto prodotto Ca x P). 24 Alcuni studi hanno dimostrato che è soprattutto la carenza di fosforo, attraverso una mancata apoptosi dei condrociti ipertrofici della cartilagine di crescita, che causerebbe le tipiche alterazioni scheletriche del rachitismo. 25 
La mineralizzazione dello scheletro di un soggetto in fase di accrescimento avviene in due tipi differenti di tessuto: la cartilagine di crescita e la matrice ossea. 26 Il termine “rachitismo” si riferisce alle alterazioni a carico della cartilagine di crescita, mentre il termine “osteomalacia” si riferisce alla ridotta mineralizzazione della matrice ossea. Quindi, il rachitismo e l’osteomalacia si manifestano contemporaneamente se le cartilagini di crescita sono ancora aperte (soggetto in fase di crescita), mentre l’osteomalacia si presenta, da sola, quando le cartilagini di crescita sono ormai saldate (soggetto adulto). Il rachitismo si manifesta clinicamente con le tipiche alterazioni a carico delle ginocchia, delle caviglie, dei polsi e delle coste (vedi sotto), mentre le tipiche lesioni da osteomalacia sono rappresentate dall’incurvamento degli arti inferiori e dalle deformazioni a carico del cranio.

Fisiopatologia del rachitismo da deficit di vitamina D

La conseguenza principale di un diminuito apporto di vitamina D per una insufficiente esposizione solare è la progressiva riduzione dello stato vitaminico D, documentato da una riduzione delle concentrazioni di 25-idrossivitamina D (25-OH-D). La ridotta disponibilità di 25-OH-D determina quindi una progressiva diminuzione della sintesi del metabolita renale della vitamina D, la 1,25 di idrossivitamina D [1,25(OH)2D], che rappresenta il metabolita più attivo della vitamina D.

La conseguenza principale della ridotta sintesi di questo metabolita è la riduzione dell’assorbimento intestinale di calcio e fosforo 27 28 29 infatti, in presenza di un deficit di vitamina D l’assorbimento intestinale di calcio può ridursi a valori intorno al 10-15% mentre in condizioni normali è generalmente > 30% potendo raggiungere valori intorno al 60-80% durante i periodi di massimo accrescimento scheletrico. 30 31

Il ridotto assorbimento intestinale di calcio rappresenta la causa principale dell’ipocalcemia che, a sua volta, determina l’iperparatiroidismo secondario.

L’aumento dei livelli di paratormone (PTH) ha effetti importanti sull’omeostasi fosfocalcica. A livello osseo esso stimola il riassorbimento di calcio e fosforo contribuendo, in modo determinante ed in tempi brevi, alla correzione della ipocalcemia. A livello renale il PTH svolge tre azioni principali:

  1. aumenta la sintesi dell’1,25(OH)2D tramite una stimolazione dell’1a-idrossilasi;
  2. stimola il riassorbimento tubulare di calcio riducendone l’escrezione;
  3. stimola l’escrezione urinaria di fosfato aumentandone l’escrezione; 32

 

L’iperfosfaturia, espressione dell’iperparatirodismo secondario, sarebbe la causa principale della riduzione della fosforemia. L’aumento della sintesi di 1,25 (OH)2D indotta dall’iperparatiroidismo secondario può, almeno nelle fasi iniziali della malattia, stimolare l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo; comunque, tale meccanismo compensatorio si esaurisce con la ridotta disponibilità di substrato (25-OH-D) necessario alla sua sintesi.

In Figura 1 è schematizzata la sequenza degli eventi biochimici che determinano l’insorgenza del rachitismo e dell’osteomalacia in conseguenza di un deficit di vitamina D.

Manifestazioni cliniche del rachitismo da deficit di vitamina D

Sebbene il rachitismo da deficit di vitamina D possa manifestarsi durante tutto il periodo dell’accrescimento scheletrico, il picco della malattia si evidenzia nei primi 2 anni di vita e, soprattutto, tra 4 e 12 mesi. 33 Anche l’adolescenza rappresenta un periodo a rischio per lo sviluppo di ipovitaminosi D e di rachitismo/osteomalacia. 34 I segni clinici del rachitismo da deficit di vitamina D variano in base all’età di insorgenza e possono essere classificati in manifestazioni scheletriche (Tabella 1) ed extra scheletriche (Tabella 2).

I segni extra scheletrici possono associarsi, in varia combinazione, generalmente in relazione alla gravità della malattia, alle alterazioni scheletriche. Nei primi mesi di vita le alterazioni scheletriche si manifestano soprattutto a carico del cranio (Figura 2) e del torace (Figura 3), mentre le lesioni a carico degli arti inferiori (varismo, valgismo, deformità multiple) (Figura 4) si osservano soprattutto nei pazienti che hanno iniziato la deambulazione. Lo slargamento dei polsi (cd. “braccialetto rachitico”) (Figura 5) e delle caviglie (cd. “caviglie rachitiche”) (Figura 6) possono presentarsi sia nel lattante che nel bambino già deambulante 35 36 37 38 
Dal punto di vista clinico un deficit di vitamina D può rivelarsi con diverse modalità (Figura 7). Oltre alla classica forma di rachitismo caratterizzata dalle tipiche lesioni scheletriche, un deficit di vitamina D può manifestarsi con i segni dell’ipocalcemia acuta (Tabella 3), soprattutto nei lattanti e negli adolescenti 3940 Le crisi convulsive ipocalcemiche possono essere precedute da tremori, ipereccitabilità e crisi di ipertono 41 42 I segni di tetania latente (segno di Chvostek e di Trousseau) hanno un significato clinico limitato per l’identificazione certa di una condizione di ipocalcemia. Infatti, una positività del segno di Chvostek è stata riportata nel 10% dei soggetti normali 43 mentre esso risultava negativo nel 29% dei pazienti con ipocalcemia franca. 44 Per esperienza personale il segno di Chvostek ha una scarsa utilità clinica. Il segno di Trousseau è invece ritenuto un indice più sensibile di ipocalcemia rispetto al segno di Chvostek; esso è stato riportato positivo nel 94% dei pazienti ipocalcemici e solo nell’1% dei soggetti normali. 45 Nel sospetto di ipocalcemia è comunque raccomandata la valutazione delle concentrazioni plasmatiche di calcio. Raramente la patologia di esordio di un deficit di vitamina D è rappresentata da una cardiopatia dilatativa; questa condizione si presenta entro i primi 6 mesi di vita e sembra essere dovuta ad una grave ipocalcemia acuta. 46 47

Un’altra condizione clinica che può derivare da un grave deficit di vitamina D nella madre durante la gravidanza è il rachitismo congenito che si associa a ipocalcemia grave e a disturbi respiratori determinati, in parte, dalle malformazioni toraciche. 48 49 50 Un recente studio ha dimostrato che la craniotabe può essere un segno precoce di deficit di vitamina D in utero. 51 Infine, alcuni AA 52 hanno identificato una forma di deficit di vitamina D che si associa essenzialmente a senso di malessere generale e a dolori generalizzati e che si risolve completamente con la sommistrazione di vitamina D. Questi pazienti mostrano un ridotto stato vitaminico D con un lieve incremento dei valori di PTH e valori di fosforo ai limiti bassi della norma.

Questa sintomatologia, per alcuni aspetti, ricorda l’osteomalacia dell’adulto. 53 
In rari casi il rachitismo da deficit di vitamina D può manifestarsi con una frattura insorta per un trauma lieve oppure esso può rappresentare un reperto occasionale di una radiografia eseguita per altri motivi. 54

Un’altra rarissima modalità di presentazione del rachitismo, descritta in adolescenti dell’Arabia Saudita, 55 è l’ipercalcemia dovuta ad iperparatiroidismo terziario che deriva da una prolungata stimolazione delle ghiandole paratiroidee per un grave deficit di vitamina D.

Caratteristiche biochimiche del rachitismo da deficit di vitamina D

Le caratteristiche biochimiche del rachitismo da deficit di vitamina D possono variare in base al momento della valutazione dei parametri del metabolismo fosfocalcico (Tabella 4). 56 57 58 59

Lo stadio 1 risulta di difficile identificazione in quanto la sua durata è molto breve. Esso è caratterizzato soprattutto da ipocalcemia transitoria (e quindi non facilmente dimostrabile) ma che può determinare l’insorgenza di crisi convulsive; i valori di fosfatasi alcalina e di PTH sono modicamente aumentati, mentre le concentrazioni dei metaboliti della vitamina D possono essere comprese nei limiti della norma.

Secondo alcuni AA 60 61 l’ipocalcemia acuta sarebbe determinata da un ipoparatiroidismo assoluto o relativo. Tuttavia, il meccanismo patogenetico di tale evento non è ancora stato ben definito. Le alterazioni ossee possono essere sfumate e sono caratterizzate da osteopenia e segni lievi di rachitismo. Per esperienza personale, le lesioni ossee possono essere anche assenti al momento dell’esordio della malattia con le convulsioni ipocalcemiche.

Gli stadi 2 e 3 si caratterizzano per una progressione delle alterazioni biochimiche e delle lesioni scheletriche che risultano più gravi nello stadio 3. Dal punto di vista biochimico la differenza principale è la presenza di normo calcemia nello stadio 2 e di ipocalcemia nello stadio 3 con possibile insorgenza di crisi convulsive.

I livelli di fosforo sono francamente ridotti nello stadio 3 che si associa a gravi lesioni ossee. Anche i valori di 1,25(OH)2D sono molto ridotti nello stadio 3 per l’estrema carenza di substrato (ridotta disponibilità di 25-OH-D). Il rachitismo da deficit di vitamina D viene usualmente diagnosticato nello stadio 2 o nello stadio 3. 62 63 64 65 66 Lo stadio 4 è stato identificato da Kruse et al. 67 come quella condizione caratterizzata da un aumento dei livelli di fosfatasi alcalina con normalità degli altri parametri biochimici. A carico dello scheletro i pazienti presentano evidenti segni di osteopenia e di rachitismo che consentono la diagnosi. Questo stadio comprende quei pazienti in cui è avvenuto un miglioramento spontaneo per esposizione casuale alla luce solare o somministrazione di vitamina D. Comunque, questi pazienti, se non adeguatamente trattati, possono presentare un successivo aggravamento delle lesioni scheletriche con ricomparsa delle classiche alterazioni biochimiche tipiche dello stadio 2 o 3. 68

La valutazione della calciuria e del trasporto massimo del fosfato in rapporto al filtrato glomerulare (TmPO4/GFR) hanno uno scarso significato diagnostico nel rachitismo da deficit di vitamina D. La calciuria è normale o ridotta per la diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di calcio, mentre l’escrezione urinaria di fosfato è aumentata (TmPO4/GFR ridotto) in relazione all’iperparatiroidismo secondario al deficit di vitamina D. 69 70 La valutazione degli indici biochimici del turnover osseo (osteocalcina, propeptide C-terminale del procollageno di tipo I, telopeptide C-terminale del collagene di tipo I e cross-links urinari dei telopeptidi N-terminali del collagene di tipo I) ha scarso significato diagnostico. 71

Caratteristiche radiologiche del rachitismo da deficit di vitamina D

L’indagine radiologica è fondamentale per la diagnosi di rachitismo; infatti, le manifestazioni cliniche e biochimiche, da sole, non sono sufficienti per la diagnosi. 72 73 Le lesioni a carico della cartilagine di crescita sono caratterizzate da uno slargamento (“a coppa”) della metafisi con irregolarità e sfrangiamento del suo profilo epifisario.
Inoltre, la metafisi mostra una grossolana trabecolatura che è espressione di una incompleta mineralizzazione delle trabecole ossee. L’aumento del tessuto osteoide non calcificato determina poi un apparente aumento dello spazio epifiso-metafisario. A tali alterazioni si associa osteopenia con assottigliamento delle corticali ossee. In alcuni casi possono essere evidenti anche fratture da stress. 74Le sedi scheletriche nelle quali le alterazioni della cartilagine di crescita sono più evidenti sono i polsi (Figura 8) e le ginocchia (Figura 9). A livello del polso, le lesioni a carico dell’estremità distale dell’ulna sono generalmente più precoci rispetto a quelle della metafisi del radio. A livello degli arti inferiori le lesioni sono evidenti soprattutto a carico della metafisi distale del femore e della metafisi prossimale e distale della tibia.
In questa ultima sede, le tipiche lesioni rachitiche sono caratterizzate da un aspetto concavo delle metafisi (sia della tibia che della fibula) (Figura 9).

Gli arti inferiori, oltre alle lesioni metafisarie, possono mostrare vari gradi di incurvamento sia sul piano frontale (ginocchio varo o “gambe a parentesi”, ginocchio valgo o “gambe a X”) che sul piano sagittale (a carico del femore e/o della tibia e fibula) o in entrambi. Alcuni pazienti possono presentare coxa-vara con difficoltà di deambulazione (“andatura anserina” o “a papera”). Il rosario rachitico si manifesta con lo slargamento della porzione costo-condrale. La radiografia del torace può essere utile soprattutto nei neonati pretermine e nei lattanti dove queste lesioni possono essere molto precoci.

Nell’adolescente con sospetto rachitismo da deficit di vitamina D nel quale è già avvenuta la saldatura delle cartilagini di crescita può essere utile la radiografia del bacino per visualizzare i centri secondari di ossificazione dell’ischio e dell’ileo che possono risultare abnormemente allargati o sede di pseudofratture (strie di Looser). 75 Le lesioni radiologiche del rachitismo da deficit di vitamina D non sono comunque patognomoniche.

Lesioni scheletriche analoghe possono essere osservate nei pazienti affetti da altre forme di rachitismo, geneticamente trasmesse, come i rachitismi ipofosfatemici ed i rachitismi vitamina D-dipendenti, e nel rachitismo da deficit di calcio. Pertanto, le alterazioni radiologiche a carico delle metafisi hanno un ruolo primario solo per la diagnosi di rachitismo ma non forniscono indicazioni sulla patogenesi. È possibile classificare la gravità delle lesioni radiologiche del rachitismo attraverso la valutazione dell’estensione e dell’entità delle alterazioni a carico del polso (metafisi del radio ed estremità distale dell’ulna) e del ginocchio (metafisi distale del femore e prossimale della tibia) con un metodo a punteggio (massimo 10 punti, dei quali 4 per le lesioni a carico del polso e 6 per le metafisi del femore e della tibia). 76 Nella Figura 10 è riportato un esempio dell’applicazione di tale metodo.

Trattamento del rachitismo da deficit di vitamina D

Vitamina D

Il trattamento più fisiologico dei pazienti affetti da rachitismo da deficit di vitamina D è rappresentato dalla somministrazione di vitamina D, 77 78 79 sotto forma di vitamina D2 (ergocalciferolo) o vitamina D3 (colecalciferolo). Alcuni studi hanno dimostrato che la vitamina D3 sembra essere più efficace rispetto alla vitamina D2 determinando un incremento dei valori di 25-OH-D circa doppio rispetto a quest’ultima, come riportato da Trang et al. 80 in volontari adulti dopo somministrazione di 4000 UI/die per 14 giorni. Una revisione della letteratura del 2006 81 ha suggerito che la migliore efficacia biologica della vitamina D3 rispetto alla vitamina D2 sarebbe dovuta ad una maggiore affinità della forma D3 per la 25-idrossilasi epatica, la proteina plasmatica di trasporto e il recettore della vitamina D, oltre al fatto che la vitamina D3, non essendo direttamente metabolizzata a 24-idrossivitamina D, come invece accade per la vitamina D2, necessita di una ulteriore idrossilazione per essere inattivata. In volontari adulti, Armas et al. 82 hanno invece osservato che, dopo somministrazione di 50000 UI di vitamina D2 o D3 in dose singola, l’incremento dei livelli di 25-OH-D risultava sovrapponibile; tuttavia, i valori di 25-OH-D si mantenevano elevati, fino a 30 giorni dalla assunzione, nei soggetti che avevano ricevuto la vitamina D3 mentre si riducevano rapidamente in quelli che avevano assunto la vitamina D2. In questi ultimi i valori di 25-OH-D, dopo 14 giorni, risultavano sovrapponibili a quelli pre-trattamento. Comunque, un studio di Gordon et al. 83 condotto in bambini di età compresa tra 9 e 18 mesi con ipovitaminosiD (livellidi25-OH-D <20 ng/ml o <50 nmol/l) ha dimostrato che la somministrazione di 2000 UI/die di vitamina D2 o D3, oppure di 50000 UI/sett. per 6 settimane, determinava un incremento simile dei valori di 25- OH-D con una analoga soppressione dei livelli di PTH. Risultati analoghi sono stati riportati da Thacher et al. (84 in bambini affetti da rachitismo trattati con 50.000 UI in dose orale singola. In Tabella 5 sono riportate le modalità e la durata del trattamento con vitamina D in alcuni studi 85 86 87 88  8990 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Formulazioni consigliate
 di vitamina D

Per il trattamento del rachitismo da deficit di vitamina D mediante la somministrazione giornaliera di vitamina D possono essere impiegati gli stessi prodotti consigliati per la profilassi dell’ipovitaminosi D purchè contengano soltanto vitamina D. In alternativa, soprattutto se la compliance con il trattamento non è ottimale, possono essere somministrati prodotti a più elevato (ed esclusivo) contenuto di vitamina D in dosi cd. “urto” o “semi-urto”; tali preparazioni sono sotto forma di fiale che possono essere somministrate per via orale o per via i.m. (Tabella 6). La via i.m. è indicata soprattutto nei pazienti con malassorbimento intestinale. L’impiego di dosi “semiurto”, ma soprattutto di quelle “urto”, può determinare l’insorgenza della cd. “sindrome dell’osso affamato” (Hungry bone syndrome) 100 101 e ipercalciuria con nefrocalcinosi  102

Metaboliti della vitamina D

L’impiego dei metaboliti della vitamina D per il trattamento del rachitismo da deficit di vitamina D non è raccomandato. Infatti, le vie metaboliche di attivazione della vitamina D sono normalmente funzionanti nei pazienti affetti da tale patologia ed i livelli di 1,25(OH)2D aumentano rapidamente dopo somministrazione di vitamina D, con un picco dopo circa 72 ore, mantenendosi poi elevati senza rischio di ipercalcemia 103 104 105 106 107 L’utilizzo dei metaboliti 1a-idrossilati a dosi fisiologiche non determina il raggiungimento di livelli adeguati di 1,25(OH)2D, mentre la somministrazione di dosi più elevate può causare l’insorgenza di ipercalcemia. 108 Inoltre, i metaboliti 1a-idrossilati non modificano lo stato vitaminico D 109 Anche l’impiego del calcifediolo (25-OH-D3) non è raccomandato per la terapia del rachitismo da deficit di vitamina D nonostante esso sia in grado di modificare le concentrazioni circolanti di 25-OH-D. Infatti, la tappa epatica di attivazione della vitamina D non è alterata e la vitamina D può essere quindi normalmente idrossilata in posizione C-25. Inoltre, il rischio di ipercalcemia può risultare più elevato rispetto all’uso della vitamina D. 110 In sintesi, i metaboliti della vitamina D, pur essendo efficaci per il trattamento del rachitismo da deficit di vitamina D, non accelerano la guarigione della malattia e non risolvono la carenza di vitamina D. 111 112

Sali di calcio

Se il deficit di vitamina D si associa ad ipocalcemia acuta sintomatica (tetania o crisi convulsive) è opportuno somministrare sali di calcio per via e.v. sotto forma di calcio gluconato al 10%. In presenza di normo calcemia o di ipocalcemia asintomatica è comunque indicata la somministrazione di sali di calcio per via orale per evitare il rischio di insorgenza della “sindrome dell’osso affamato” che può associarsi soprattutto alla somministrazione di dosi elevate di vitamina D 113 114 Tale sindrome è caratterizzata da ipocalcemia acuta in conseguenza di un rapido deposito di calcio nella cartilagine di crescita e nel tessuto osseo (mineralizzazione del tessuto osteoide demineralizzato) indotta dalla terapia con vitamina D. In tabella 7 è riportato il dosaggio e le modalità di somministrazione dei sali di calcio nei pazienti con rachitismo da deficit di vitamina D con associata ipocalcemia asintomatica o sintomatica.

Monitoraggio degli effetti
 della terapia

Il monitoraggio dei parametri biochimici e delle lesioni radiologiche è molto importante per ottimizzare il trattamento del rachitismo da deficit di vitamina D. I primi indici biochimici che si normalizzano, generalmente entro 6-10 giorni dall’inizio del trattamento, sono i livelli di calcio e fosfato, mentre i livelli di PTH si normalizzano entro 1 o 2 mesi. I livelli di fosfatasi alcalina si riducono progressivamente in relazione al miglioramento delle lesioni scheletriche; essi si normalizzano in un intervallo compreso tra 3 e 6 mesi. I tempi di normalizzazione degli indici biochimici sono comunque piuttosto variabili in base alla gravità della malattia e alle modalità di trattamento. 115 116 117

In figura 11 sono riportati, indicativamente, i tempi in cui valutare i parametri biochimici durante la terapia con vitamina D e sali di calcio, sulla base dell’esperienza personale. Dal punto di vista pratico, la misurazione dei livelli di fosfatasi alcalina totale è un buon indice (anche economico) per valutare il miglioramento della mineralizzazione ossea durante il trattamento. L’impiego di altri indici biochimici del turnover osseo, oltre che essere più costoso, non dà informazioni utili al monitoraggio degli effetti della terapia. 118 L’esecuzione di un esame radiologico dei polsi e mani e degli arti inferiori dopo circa 30- 45 giorni dall’inizio della terapia (Figura 11) può essere utile per valutare la compliance e la risposta al trattamento mettendo in evidenza il “fronte di mineralizzazione” a livello della cartilagine di crescita (Figura 12). La completa guarigione delle lesioni scheletriche, che avviene generalmente in un intervallo compreso tra 3 e 4 mesi, conferma la diagnosi di rachitismo da deficit di vitamina D. Dopo l’avvenuta guarigione è opportuno continuare la somministrazione di vitamina D per il mantenimento di un sufficiente stato vitaminico D. Alcuni AA 119 suggeriscono un dosaggio di vitamina D compreso tra 400 e 1000 UI/die valutando, almeno una volta all’anno, le concentrazioni di 25-OH-D. Per nostra esperienza, e come riportato anche da altri AA 120 la supplementazione con almeno 400 UI/die di vitamina D è sufficiente al mantenimento di un normale stato vitaminico D dopo l’avvenuta guarigione dal rachitismo da deficit di vitamina D.

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Sommario

Immagini

Figura 1 – Sequenza degli eventi biochimici che determinano l’insorgenza del rachitismo e dell’osteomalacia in consequenza di un deficit di vitamina D. Il meccanismo patogenetico principale è rappresentato dal ridotto prodotto calcio x fosforo

Figura 2 - Bozze frontali in un bambino di 3 mesi (in alto) e in un bambino di 8 mesi (in basso) entrambi affetti da rachitismo da deficit di vitamina D.

Figura 3 - Rosario rachitico (a, b, c) e solco di Harrison con associata diastasi dei muscoli retti addominali ed ernia ombelicale (d) in lattanti affetti rachitismo da deficit di vitamina D.

Figura 4 - Alterazioni scheletriche a carico degli arti inferiori in bambini affetti da rachitismo da deficit di vitamina D: (a) varismo delle ginocchia in un bambino marocchino di 10 mesi; (b) grave valgismo delle ginocchia con curvatura anteriore di entrambe le tibie (oltre a “braccialetti” e “caviglie rachitiche”, “rosario rachitico” e scafocefalia) in una bambina marocchina di 28 mesi; (c) deformità tibiali con curvatura anteriore in una bambina tunisina di 22 mesi; (d) varismo delle ginocchia (oltre a scafocefalia) in una bambina nigeriana di 23 mesi.

Figura 5 - “Braccialetto rachitico” in un lattante di 3 mesi (a) e in uno di 6 mesi (b) e in una bambina di 26 mesi (c)

Figura 6 - “Caviglia rachitica” in una bambina di 23 mesi (sopra) e in una bambina di 35 mesi (sotto).

Figura 7 - Condizioni cliniche che possono derivare da un deficit di vitamina D.

Figura 8 – Slargamento, sfrangiamento e irregolarità della estremità distale dell’ulna e della metafisi del radio, ed osteopenia diffusa in un lattante di 6 mesi (a), in un lattante di 7 mesi (b), in una bambina di 15 mesi (c) e in una bambina di 14 mesi (d) affetti da rachitismo da deficit di vitamina D.

Figura 9 – Slargamento (“a coppa”), sfrangiamento e irregolarità del profilo epifisario della metafisi distale del femore e prossimale della tibia (a, b, c, d) e distale della tibia (b, c, d) associate ad osteopenia diffusa in bambini di 13 mesi (a), 14 mesi (b), 15 mesi (c) e 28 mesi (d) affetti da rachitismo da deficit di vitamina D.

Figura 10 – Valutazione della gravità delle lesioni rachitiche a carico delle metafisi del radio/ulna e femore/tibia secondo il metodo di Thacher TD, et al. (42) in due pazienti affetti da rachitismo da deficit di vitamina D.

Figura 11 – Follow-up biochimico e radiologico nei pazienti affetti da rachitismo da deficit di vitamina D durante il trattamento. I tempi di valutazione dei vari parametri possono variare in base alla gravità delle alterazioni biochimiche e scheletriche e alla modalità della terapia.

Figura 12 – Miglioramento delle lesioni radiologiche in due pazienti affetti da rachitismo da deficit di vitamina D sottoposti a trattamento con vitamina D per via orale. È evidente il “fronte di mineralizzazione” del tessuto osteoide (frecce bianche), dopo 40 giorni di terapia, a livello dell’estremità distale dell’ulna e della metafisi del radio, e della metafisi distale del femore e prossimale della tibia. Entrambi i pazienti mostravano la completa guarigione delle lesioni scheletriche dopo 3,5 mesi dalla diagnosi e dopo assunzione di 3 dosi di vitamina D da 100000 UI somministrate con un intervallo di 20 giorni.

Punti chiave

Tabelle

Tabella 1 – Manifestazioni scheletriche del rachitismo da deficit di vitamina D suddivise per sede.

Tabella 2 – Manifestazioni extrascheletriche del rachitismo da deficit di vitamina D.

Tabella 3 – Manifestazioni cliniche di esordio del rachitismo da deficit di vitamina D dovute ad ipocalcemia acuta.

Tabella 4 – Stadi biochimici e gravità delle lesioni scheletriche nei pazienti affetti da rachitismo da deficit di vitamina D.

Tabella 5 – Trattamento con vitamina D del rachitismo da deficit di vitamina D.

Tabella 6 – Alcuni prodotti utilizzabili per il trattamento del rachitismo da deficit di vitamina D con dosi “urto” o “semi-urto” (in ordine alfabetico).

Tabella 7 – Trattamento con sali di calcio nel rachitismo da deficit di vitamina D.

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