Syllabus 2016 Farmaci antiretrovirali

Filled Under: ATTI - XVI CONGRESSO NAZIONALE SIOMMMS 2016

Year: 2016

Number: 3/4

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Syllabus 2016 Farmaci antiretrovirali

E’ noto come l’utilizzo dei farmaci antiretrovirali (ART) nella terapia dell’infezione da HIV abbia cambiato significativamente la storia naturale della malattia. Numerosi studi, cosi’ come la comune pratica clinica, hanno dimostrato come l’inizio della terapia ART si associato ad una riduzione della densita’ minerale ossea variabile dal 2 al 6%, in relazione al farmaco utilizzato. Questo dato, in associazione all’aumentato rischio di osteoporosi legato all’infezione stessa, nonche’ all’eta’ avanzata, espone i pazienti ad un aumentato rischio di fratture ed altre comorbidita’. L’utilizzo di algoritmi di valutazione del rischio fratturativo quali il Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) viene raccomandato nei pazienti tra i 40 e 49 anni, in associazione alla misurazione della densita’ minerale ossea nelle donne in postmenopausa e negli uomini > 50 anni o nei pazienti con rischio elevato di frattura. Inoltre, si raccomanda di seguire le linee guida relative alla ART per il trattamento dell’infezione e gli “aggiustamenti” terapeutici in questo senso sono comunemente raccomandati nei pazienti che presentino una condizione di osteoporosi o ridotta massa ossea in associazione ad aumento del rischio di frattura. In particolare, viene raccomandato di evitare di iniziare la terapia con tenofovir o inibitori della proteasi nei pazienti naive o di passare ad altro regime terapeutico nei pazienti gia’ in trattamento. Tali raccomandazioni derivano dalle numerose evidenze che hanno dimostrato come tenofovir e inibitori delle proteasi siano associati ad una riduzione della densita’ minerale ossea maggiore rispetto ad altri inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, quali abacavir/lamivudine o al raltegravir. L’effetto del tenofovir a livello scheletrico e’ stato associato ad un’azione diretta a livello degli osteoblasti, con riduzione dei meccanismi di formazione ossea; aumento della secrezione di PTH, dei markers del turnover scheletrico e disfunzione tubulare, con aumento della escrezione urinaria di fosforo. Quest’ultimo meccanismo e’ dunque associato alla riduzione progressiva della massa ossea, suggerendo quindi come l’osteomalacia e l’iposforemia rappresentino meccanismi chiave nel determinare l’effetto scheletrico del tenofovir. Gli inibitori delle proteasi agiscono invece tramite meccanismi diretti, quali inbizione dell’osteoblastogenesi (indinavir) e aumento dell’attivita’ osteoclastica (ritonavir, saquinavir, nelfinavir, indinavir) ed indiretti, quali la ridotta formazione del metabolita attivo della vitamina D e conseguente aumento dei livelli di PTH (indinavir, nelfinavir, ritonavir). Infine, l’alterato metabolismo della vitamina D e’ stato anche associato alla terapia con inibitori non nuclesidici della trascrittasi inversa, quali l’efavirenz, che agiscisono stimolando l’enzima che degrada la 25(OH)D.

Nei pazienti con HIV e osteoporosi o ad elevato rischio di frattura sono indicate le comuni raccomandazioni relative allo stile di vita, l’attivita’ fisica e il corretto apporto di calcio e vitamina D. I livelli di vitamina D raccomandati sono > 30 ng/ml. L’utilizzo dei bisfosfonati, quali alendronato, risedronato e zoledronato e’ raccomandato nei pazienti a rischio, in modo analogo a quanto avviene nella popolazione generale. In particolare, l’infusione annuale di zoledronato rappresenta un’ottima strategia terapeutica al fine di aumentare la compliance in pazienti sottoposti gia’ a politerapia per la malatta di base. Non vi sono ancora RCT sull’utilizzo del denosumab nei pazienti con HIV e la principale preoccupazione riguarda il potenziale rischio infettivo. Infine, vi e’ un unico case report circa l’utilizzo del teriparatide in un paziente con HIV, che ha dimostrato effetti significativi in termini di aumento della BMD e non effetti collaterali. Non ci sono pero’ al momento dati da RCT che abbiano valutato l’efficacia anti-fratturativa e la sicurezza del teriparatide nei pazienti con HIV.